Polypoidal koroidal vaskulopati er en sygdom, der påvirker blodkarrene i koroidea, laget under nethinden, og som kan forårsage pludselige synsændringer og blødning i øjet. Selvom den deler træk med aldersrelateret makuladegeneration, kræver den specifikke diagnostiske tilgange og behandlinger for at bevare synet.

Forståelse af polypoidal koroidal vaskulopati

Polypoidal koroidal vaskulopati, ofte forkortet til PCV, er en tilstand, der primært påvirker det vaskulære lag af blodkar i koroidea, som er laget af blodkar beliggende under nethinden. Dette netværk af kar forsyner normalt de ydre dele af nethinden med oxygen og næringsstoffer, hvor fotoreceptorcellerne, der er ansvarlige for synet, befinder sig. Når PCV udvikles, dannes unormalt formede blodkar i dette lag, som skaber ballonlignende strukturer, der kan lække væske eller blod og potentielt beskadige den overliggende nethinde og forårsage synstab.^[1]

Sygdommen blev først identificeret af Yannuzzi og kolleger ved et møde i American Academy of Ophthalmology i 1982, hvor den oprindeligt blev kaldt idiopatisk polypoidal koroidal vaskulopati. I 1984 beskrev andre forskere en lignende præsentation hos midaldrende sorte kvinder og kaldte det posterior uveal blødningssyndrom. Senere gav Yannuzzi og hans team mere detaljerede beskrivelser af PCV og fastslår, at det forekommer på tværs af køn, forskellige aldersgrupper og forskellige etniske baggrunde.^[2]

Det, der gør PCV karakteristisk, er tilstedeværelsen af unormale kar med flere små, polypformede hævelser, der ligner små klaser af druer. Disse polypoide konfigurationer udvikles på grund af defekt karforing, hvor karvæggene viser udtyndede celler sammenlignet med normale blodkar. Disse skrøbelige strukturer er tilbøjelige til at lække væske og briste, hvilket forklarer, hvorfor patienter ofte oplever pludselig blødning under nethinden.^[2]

Hvor almindelig er polypoidal koroidal vaskulopati

Polypoidal koroidal vaskulopati er relativt ualmindelig i den generelle befolkning. I Europa vurderer undersøgelser, at kun omkring 0,04% af hele befolkningen er ramt af denne tilstand. Udbredelsen varierer dog betydeligt mellem forskellige etniske grupper, med meget højere rater observeret hos asiatiske befolkninger sammenlignet med kaukasiske befolkninger.^[2]

Blandt patienter, der oprindeligt er diagnosticeret med neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration, som er en tilstand, der forårsager ny unormal blodkarvækst, findes PCV meget hyppigere i visse befolkninger. Undersøgelser har vist, at PCV tegner sig for cirka 7,8% af sådanne tilfælde hos hvide individer. I modsætning hertil er raterne dramatisk højere i asiatiske befolkninger, der spænder fra 23% til 54% hos japanske patienter, 22,3% hos kinesiske patienter og 24,6% hos koreanske patienter.^[2]

Tilstanden har en tendens til at optræde tidligere i livet end typisk aldersrelateret makuladegeneration, hvor de fleste diagnoser opstår hos mennesker mellem 50 og 65 år gamle. Mens tidligere undersøgelser antydede, at midaldrende sorte kvinder oftere var påvirket, viser nyere forskning, at PCV forekommer hos både mænd og kvinder på tværs af forskellige etniske grupper. Nogle undersøgelser tyder på, at det kan være mere almindeligt hos kvinder, hvor en rapport antyder, at det påvirker kvinder omkring 4,7 gange oftere end mænd, selvom denne konstatering fortsat bliver undersøgt.^[2][3]

Hvad forårsager polypoidal koroidal vaskulopati

De nøjagtige årsager til polypoidal koroidal vaskulopati forbliver ufuldstændigt forståede, selvom forskere har identificeret flere vigtige træk ved sygdommen. Tilstanden er kendetegnet ved unormalt formede kar i koroidea, men præcist hvorfor disse unormale kar udvikler sig, er stadig et mysterium. Det, vi ved, er, at disse blodkar har flere små polypformede hævelser, der dannes på grund af en defekt karforing.^[1]

Når de undersøges nøje, viser de unormale kar i PCV strukturelle forskelle fra sunde blodkar. De har udtyndede endotelceller, som er cellerne, der dækker indersiden af blodkar, og et reduceret antal pericytter, som er støtteceller, der hjælper med at opretholde karstruktur og -funktion. Disse strukturelle svagheder gør karrene mere tilbøjelige til at lække eller briste.^[2]

En teori om, hvordan disse polypoide læsioner udvikler sig, involverer samspillet mellem arterier og vener i koroidea. Forskere foreslår, at når en hærdet lille arterie komprimerer en lille vene ved et krydsningspunkt, kan det resulterende tryk få venen til at danne polypformede udbugtninger. Komprimeringen sænker blodstrømmen i venen og skaber venøs stase, hvilket fører til vævsnedbrydning og øget skrøbelighed. Med tiden resulterer disse degenerative ændringer i dannelsen af polypoide konfigurationer, der er tilbøjelige til at lække og briste.^[2]

De unormale kar i PCV forårsager synstab, når de lækker væske eller blod ind i eller under nethinden. De kan også forårsage ardannelse eller tab af nethindevæv, nogle gange kaldet atrofi. Selvom PCV i første omgang kan synes kun at påvirke det ene øje, skrider det ofte frem til at involvere begge øjne over tid, hvilket gør regelmæssig overvågning afgørende.^[1]

Risikofaktorer for at udvikle PCV

Flere faktorer synes at øge risikoen for at udvikle polypoidal koroidal vaskulopati. Alder er en af de mest betydningsfulde risikofaktorer, da tilstanden har tendens til at forekomme hos personer over 60 år, selvom den også kan udvikle sig hos meget yngre mennesker. Risikoen stiger med stigende alder, ligesom ved andre retinale vaskulære tilstande.^[1]

Etnicitet spiller en væsentlig rolle i PCV-risiko. Tilstanden påvirker dem af asiatisk og afrikansk afstamning betydeligt mere, end den påvirker kaukasere. Denne etniske prædisposition er et af de mest slående træk ved sygdommen og antyder, at genetiske faktorer kan bidrage til dens udvikling, selvom specifikke gener endnu ikke er blevet definitivt identificeret.^[1]

Flere medicinske tilstande er blevet forbundet med polypoidal koroidal vaskulopati, selvom de nøjagtige forhold kræver yderligere forskning. Højt blodtryk, eller hypertension, er blevet forbundet med PCV i flere undersøgelser. Forhøjet plasmaviskositet, hvilket betyder tykkere blod, der flyder mindre let, og trombocytopeni, som er et lavere end normalt antal blodplader, der hjælper blodet med at størkne, er også blevet forbundet med tilstanden.^[2]

Nogle forskere har undersøgt potentielle forbindelser mellem PCV og andre tilstande som seglcelleanæmi og eksponering for stråling, men disse forhold forbliver usikre og kræver yderligere undersøgelse. Rollen af rygning og kolesterolniveauer, som er kendte risikofaktorer for andre retinale vaskulære sygdomme, undersøges også i forhold til PCV.^[2]

Genkendelse af symptomerne

Patienter med polypoidal koroidal vaskulopati oplever ofte sløret syn eller bemærker en blind plet i eller tæt på centrum af deres syn i det ene eller begge øjne. Disse symptomer kan optræde pludseligt snarere end gradvist, og de har ikke tendens til at variere gennem dagen, i modsætning til symptomer på nogle andre øjentilstande. I nogle heldige tilfælde kan en nethindespecialist diagnosticere PCV tidligt, før det har forårsaget mærkbare symptomer, under en rutineundersøgelse.^[1]

Det mest almindelige præsenterende symptom er et fald i synets kvalitet. Andre tidlige tegn kan omfatte forvrænget syn, hvor lige linjer ser bølgede eller bøjede ud, en mørk plet i midten af synsfeltet og at se flydere eller små pletter. Folk, der rapporterer disse symptomer inden for tre måneder efter begyndelsen, har normalt bedre indledende syn sammenlignet med dem, der venter længere med at søge hjælp.^[2]

Patienter kan også vise kliniske tegn på lækage eller blødning under nethinden, selv hvis de endnu ikke har bemærket symptomer. I mere kroniske tilfælde kan der være tegn på lipidakkumulering eller væskefyldte lommer i selve nethinden, kaldet intraretinale cyster. Interessant nok har mennesker med PCV ofte bedre syn, når de først bliver diagnosticeret, sammenlignet med dem med typisk aldersrelateret makuladegeneration. Dette kan være fordi det berørte område i nogle tilfælde er placeret uden for selve centrum af nethinden, eller fordi der er mindre udbredt skade på nethindevævet.^[2]

Ved undersøgelse præsenterer PCV normalt med væske under nethinden og blødning under nethinden eller inden for pigmentepitel-afløsninger, som er hævede lommer, hvor nethindelaget med pigment har løftet sig. Lejlighedsvis kan orange-røde strukturer, der repræsenterer selve de unormale blodkar, ses under nethinden, især når de er forbundet med blødning eller væskeakkumulering.^[4]

Forebyggelse og tidlig opdagelse

Selvom der ikke er nogen dokumenterede metoder til helt at forebygge polypoidal koroidal vaskulopati, kan håndtering af det generelle helbred og adressering af kendte risikofaktorer hjælpe med at reducere sandsynligheden for at udvikle tilstanden eller bremse dens udvikling. Kontrol af blodtrykket gennem livsstilsændringer og medicin, når det er nødvendigt, er vigtigt, givet forbindelsen mellem hypertension og PCV.^[2]

Regelmæssige omfattende øjenundersøgelser bliver stadig vigtigere efter 50 år, især for personer af asiatisk eller afrikansk afstamning, som har en højere risiko for at udvikle PCV. Disse undersøgelser giver øjenplejeprofessionelle mulighed for at opdage subtile ændringer i nethinden, før symptomer optræder, hvilket muliggør tidligere indgriben, der kan bevare mere syn.^[1]

Personer med en familiehistorie med makulære sygdomme bør være særligt årvågne med hensyn til regelmæssig øjenpleje. Opretholdelse af sunde vaner som ikke at ryge, spise en afbalanceret kost rig på grøntsager og fisk, opretholde en sund vægt og dyrke regelmæssig motion kan bidrage til det generelle nethindehelbred, selvom specifikke forebyggende fordele for PCV ikke er definitivt bevist.^[3]

At være opmærksom på symptomer er afgørende for tidlig opdagelse. Enhver, der bemærker pludseligt sløret syn, forvrænget syn, hvor lige linjer ser bølgede ud, en ny blind plet i centrum af synet eller pludseligt udseende af flydere, bør søge hurtig evaluering af en øjenplejeprofessionel. Tidlig diagnose og behandling kan genoprette synet og forhindre yderligere synstab hos nogle patienter.^[1]

Hvordan sygdommen påvirker normale kropsfunktioner

For at forstå, hvordan polypoidal koroidal vaskulopati forstyrrer normalt syn, hjælper det at forstå den normale anatomi og funktion af nethinden og koroidea. Nethinden er det lysfølsomme væv bag i øjet, der konverterer lys til elektriske signaler sendt til hjernen. Koroidea er et rigt netværk af blodkar placeret mellem nethinden og den hvide ydre væg af øjet, kaldet sclera. Koroideas primære opgave er at levere oxygen og næringsstoffer til de ydre lag af nethinden.^[3]

I sunde øjne opretholder blodkarrene i koroidea deres struktur og forbliver under et lag kaldet retinalt pigmentepitel, eller RPE. Dette lag fungerer som en barriere og støttesystem for fotoreceptorcellerne over det. Blodkarrene fungerer normalt og leverer næringsstoffer uden at lække væske eller forårsage blødning.^[1]

I PCV bliver denne normale struktur forstyrret. Unormale blodkar udvikler sig inden i koroidea, placeret mellem RPE og en membran kaldet Bruchs membran. Disse kar opretholder ikke normal struktur, men udvikler i stedet ballonformede udvidelser i deres ender, der ligner klaser af polypper eller druer. Ofte forbinder disse polypper til et forgrenet netværk af unormale kar.^[4]

Væggene i disse unormale kar er strukturelt svage. Endotelcellerne, der dækker karrene, er unormalt tynde, og der er færre støttende pericytceller end i sunde kar. Disse strukturelle defekter gør karrene tilbøjelige til at lække væske gennem deres vægge. Den lækkede væske akkumuleres under nethinden og får nethindevævet til at løfte sig væk fra sin normale position. Denne adskillelse forstyrrer den normale strøm af næringsstoffer og oxygen til fotoreceptorcellerne.^[2]

De polypoide udvidelser er særligt skrøbelige og tilbøjelige til at briste. Når de bryder op, lækker blod ind i rummet under nethinden og forårsager pludselige synsændringer. Tilstedeværelsen af blod og væske under nethinden interfererer med den normale funktion af fotoreceptorceller, som skal forblive i tæt kontakt med RPE-laget for at fungere korrekt. Med tiden kan kronisk lækage og blødning føre til permanent skade gennem ardannelse eller atrofi af nethindevævet.^[1]

Makula, som er den centrale del af nethinden, der er ansvarlig for detaljeret centralt syn, der er nødvendigt for aktiviteter som læsning og genkendelse af ansigter, er ofte påvirket i PCV. Når væske eller blod akkumuleres i dette kritiske område, forårsager det det forvrængede eller slørede centrale syn, som patienterne oplever. De strukturelle ændringer, der er synlige på billeddiagnostiske tests, omfatter hævede områder, hvor RPE har løftet sig, akkumulering af væske i forskellige lag og nogle gange blod, der vises som mørkere områder ved undersøgelse.^[4]

Diagnose og testning

Den vigtigste test, der bruges til at diagnosticere polypoidal koroidal vaskulopati, er en omhyggelig udvidet øjenundersøgelse af en nethindespecialist. Under denne undersøgelse bruger lægen specielle instrumenter til at se indersiden af øjet og lede efter tegn på unormale blodkar, væskeakkumulering eller blødning. Imidlertid er yderligere specialiserede tests typisk nødvendige for at bekræfte diagnosen og skelne PCV fra andre lignende tilstande.^[1]

Indocyaningrøn angiografi, eller ICGA, betragtes som den væsentlige test til definitivt at diagnosticere PCV. Denne test involverer injektion af et specielt farvestof kaldet indocyaningrøn i en vene, normalt i armen eller hånden, og derefter tage specialiserede fotografier af nethinden og koroidea. Farvestoffet giver lægen mulighed for at se de unormale blodkar i koroidea i stor detalje. På ICGA-billeder vises de polypoide læsioner som områder med lyse fluorescerende, ofte med mørkere glorier omkring dem, mens det forgrende vaskulære netværk, der forbinder dem, også kan visualiseres.^[4]

Fluoresceinangiografi er en anden billeddiagnostisk test, der kan være nyttig. Denne test bruger et andet farvestof kaldet fluorescein og hjælper med at skabe detaljerede billeder af nethindernes blodkar. Selvom den kan vise lækage og nogle abnormiteter, visualiserer den typisk ikke de polypoide strukturer så tydeligt, som ICGA gør. Begge angiografitest kræver farvestofinjektion og flere fotografier taget over flere minutter.^[1]

Optisk kohærenstomografi, eller OCT-scanning, er blevet et rutinemæssigt og essentielt værktøj til diagnosticering og overvågning af PCV. Denne test bruger lysbølger til at skabe tværsnitssbilleder af nethinden, ligesom ultralyd skaber billeder, men med meget højere opløsning. OCT kræver ikke injektioner og er hurtig og smertefri. På OCT-scanninger vises polyperne af PCV som fokale, skarpt spidse forhøjelser af det retinale pigmentepitellaget, formet som et omvendt U. Testen kan også vise væskeakkumulering under eller inden i nethinden og identificere et karakteristisk udseende kaldet dobbeltlagstegnet, som repræsenterer det forgrende vaskulære netværk.^[4]

Avancerede OCT-teknikker kan give yderligere information. Forbedret dybdebilledtagning OCT giver læger mulighed for at se dybere ind i koroidea og viser ofte, at patienter med PCV har en tykkere koroidea end normalt. En face OCT, som er en visningsmulighed tilgængelig på de fleste moderne OCT-enheder, kan vise de unormale kar ved at skabe billeder af specifikke lag under nethinden. Disse billeder kan vise de polypoide strukturer og forgrende netværk uden at kræve farvestofinjektion, selvom ICGA forbliver guldstandarden for diagnose.^[4]

I USA og mange vestlige lande udføres ICGA ikke rutinemæssigt ved det første besøg, når patienter præsenterer med blødning eller væske i makula. Denne praksis bidrager til underdiagnostik af PCV, da tilstanden kan forveksles med typisk aldersrelateret makuladegeneration. Når ICGA ikke er tilgængelig, kan omhyggelig evaluering af OCT-funktioner antyde diagnosen, men det er vigtigt at bekræfte det med ICGA, når det er muligt, fordi PCV kan reagere bedre på visse specifikke behandlinger.^[4]

Behandlingsmuligheder og perspektiv

Desværre oplever nogle patienter med polypoidal koroidal vaskulopati irreversibelt centralt synstab i det ene eller begge øjne. Imidlertid kan tidlig diagnose og behandling genoprette synet og forhindre yderligere synstab hos mange patienter. Tilgangen til behandling af PCV har udviklet sig over tid, og nuværende behandlinger har vist betydelige fordele for mange mennesker med tilstanden.^[1]

De mest almindelige behandlinger for PCV er intravitreale injektioner af anti-VEGF-medicin og fotodynamisk terapi, eller PDT. Disse behandlinger kan bruges alene eller i kombination,afhængigt af de specifikke karakteristika i hvert tilfælde, og hvordan sygdommen reagerer på den indledende behandling.^[1]

Vaskulær endotel vækstfaktor, eller VEGF, er et molekyle, der naturligt produceres af kroppen, og som får de unormale kar i PCV til at lække væske og bløde ind i og under nethinden. Injektioner af anti-VEGF-lægemidler i øjet blokerer aktiviteten af VEGF og resulterer ofte i nedsat væske eller blod forårsaget af de unormale kar. Disse injektioner gives direkte i øjets glaskrophule, det gelfyldte rum i midten af øjet, ved hjælp af meget fine nåle, efter at øjet er blevet grundigt bedøvet.^[1]

Flere anti-VEGF-lægemidler bruges til behandling af PCV, herunder ranibizumab og bevacizumab. Undersøgelser har vist, at anti-VEGF-terapi effektivt kan reducere lækage i PCV og forbedre synet hos mange patienter. Imidlertid er disse lægemidler mindre effektive til at få de faktiske polypoide læsioner til at gå tilbage eller forsvinde. Forskning viser, at kun omkring 30% af patienter behandlet med anti-VEGF-medicin alene opnår fuldstændig regression af deres polypper, selvom synsforbedring kan forekomme, selv når polypper vedvarer, på grund af medicinens stærke effekt ved at reducere lækage.^[8]

Succesfuld behandling med anti-VEGF-medicin kræver ofte gentagne injektioner, nogle gange så hyppigt som hver 4. til 6. uge, for at forhindre øget lækage eller blødning. Behovet for hyppig løbende behandling kan være byrdefyldt for patienter og kræver regelmæssige kontorbesøg og gentagne procedurer.^[1]

Fotodynamisk terapi, eller PDT, fungerer anderledes end anti-VEGF-behandling. Denne procedure involverer en intravenøs infusion af en speciel medicin kaldet verteporfin, som injiceres over 10 minutter. Denne medicin gør de unormale blodkar mere følsomme over for lys. Cirka 15 minutter efter infusionen anvendes en speciel kold laser på nethinden og koroidea i behandlingsområdet. Laseren aktiverer verteporin, som derefter beskadiger eller ødelægger de unormale blodkar, der findes i PCV.^[1]

PDT har vist fremragende resultater ved behandling af PCV, især på kort sigt. Undersøgelser har rapporteret, at fuldstændig polypregression blev opnået i 80% til 95% af tilfældene med opløsning af væske og blødning samt stabilisering eller forbedring af synet ved et års opfølgning. Dette gør PDT særligt effektiv til at eliminere selve de polypoide læsioner. Imidlertid har PDT også begrænsninger. Det forgrende vaskulære netværk vedvarer ofte, og polypper kan gentage sig over tid, hvor nogle undersøgelser viser tilbagefald i op til 77% af øjnene ved tre år. Gentagne PDT-behandlinger kan være nødvendige, og der er bekymringer om potentiel skade på koroidea ved flere behandlinger.^[8]

Ved at anerkende styrkerne og begrænsningerne ved hver behandlingstilgang bruger mange specialister nu kombinationsterapi til PCV. EVEREST-undersøgelsen, en større randomiseret klinisk forsøg, sammenlignede PDT kombineret med ranibizumab, PDT alene og ranibizumab alene. Undersøgelsen fandt, at kombinationsterapi resulterede i bedre polypregression end anti-VEGF-medicin alene og antydede fordele i forhold til enten behandling brugt alene. Kombinationsterapi kan reducere antallet af PDT-behandlinger, der er nødvendige, fremskynde væskeabsorption og potentielt reducere blødningshændelser sammenlignet med PDT alene.^[8]

Ved sjældne lejligheder kan kirurgisk vitrektomi, som er en procedure til at fjerne øjets glaskrop, bruges til at fjerne eller flytte til side en stor blødning forårsaget af PCV. Dette er typisk forbeholdt alvorlige tilfælde, hvor blod i glaskrophulens hule blokerer synet og ikke rydder af sig selv.^[1]

Den visuelle prognose for PCV er variabel. Selvom det generelt accepteres, at PCV kan have en bedre visuel prognose end typisk neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration, afhænger resultaterne af mange faktorer, herunder hvor tidligt behandlingen begynder, placeringen og omfanget af de polypoide læsioner, initial synsstyrke og hvor godt tilstanden reagerer på behandling. Nogle patienter opretholder godt syn med løbende behandling, mens andre oplever gradvist fald trods terapi. Regelmæssig overvågning og tilpasninger af behandlingsplaner er afgørende for at optimere resultaterne.^[8]