Osteonekrose i kæben er en sjælden, men alvorlig tilstand, hvor knoglevæv i kæben dør og kan blive synligt gennem tandkødet, hvilket forårsager smerte og komplikationer hos patienter, der tager visse lægemidler eller gennemgår specifikke kræftbehandlinger.

Forståelse af osteonekrose i kæben

Osteonekrose i kæben, ofte forkortet ONJ, er en medicinsk tilstand, hvor knoglecellerne i kæbeknoglen dør, og selve knoglen kan komme til syne gennem en åbning i tandkødet. Betegnelsen “osteonekrose” kommer fra to ord: “osteo”, som betyder knogle, og “nekrose”, som betyder død. Når dette sker, kan blodet ikke nå det blottede område, hvilket får mere knoglevæv til at dø over tid.^[1]

Denne tilstand kaldes også undertiden avaskulær nekrose, hvilket henviser til manglen på blodgennemstrømning gennem blodkarrene i kroppens kredsløbssystem. Når blodgennemstrømningen til kæbeknoglevævet aftager eller stopper helt, begynder cellerne at dø. Den blottede knogle viser sig i munden og fortsætter i mere end otte uger, hvilket ofte forårsager betydelig ubehag og komplikationer.^[2]

De fleste tilfælde af ONJ opstår efter en tandbehandling, såsom at få trukket en tand ud eller anden kirurgi i munden. I nogle tilfælde kan tilstanden dog udvikle sig spontant uden nogen åbenlys udløsende begivenhed. Den knogle, der bliver blottet, modtager ikke den blodforsyning, den har brug for, og som et resultat fortsætter den med at forringes.^[1]

Hvor almindelig er denne tilstand?

Osteonekrose i kæben er generelt ualmindelig. Blandt mennesker med kræft, som modtager intravenøse lægemidler for at hjælpe med knogletab og lindre knoglesmerter forårsaget af kræft, der har spredt sig til knoglerne, udvikler cirka 2 ud af hver 100 patienter denne tilstand. For mennesker, der ikke har kræft, eller som tager lavere doser af knoglestyrkeforøgende lægemidler i pilleform til tilstande som knogleskørhed, er tilstanden endnu sjældnere.^[1]

Risikoen varierer afhængigt af flere faktorer. For patienter, der tager antiresorptive lægemidler specifikt til kræftbehandling, er risikoen mellem 1% og 5%. Personer med knogleskørhed, der tager lavere doser af disse lægemidler, har en meget mindre risiko på under 0,1%. Nogle undersøgelser har vist lidt forskellige tal, men alle er enige om, at ONJ forbliver en relativt sjælden komplikation.^[22]

En nylig undersøgelse viste, at omkring 8% af kvinder, der blev diagnosticeret med brystkræft og modtog visse knoglestyrkeforøgende behandlinger, udviklede osteonekrose i kæben. Denne rate var højere end tidligere rapporteret, hvilket tyder på, at tilstanden kan være mere almindelig i visse patientgrupper end oprindeligt antaget. Kvinder, der modtog en kombination af forskellige lægemidler, havde de højeste rater for at udvikle denne tilstand.^[17]

Hvad forårsager osteonekrose i kæben

ONJ har tendens til at opstå efter kirurgiske indgreb i munden som tandudtrækning, indsættelse af tandimplantater eller tandknogletransplantationer, der kan efterlade noget af kæbeknoglen blottet. Under disse procedurer, hvis tandkødsvævet ikke heler ordentligt efter tandarbejdet, forbliver kæbeknoglen blottet. Da den blottede knogle ikke kan modtage tilstrækkelig blodgennemstrømning, begynder knoglecellerne at dø.^[1]

Tilstanden kan også forårsages af flere sjældne bivirkninger ved at tage specifikke lægemidler. Den kan opstå, når antiresorptive lægemidler, som er medicin designet til at reducere risikoen for knoglebrud, gives for at behandle kræft, der har spredt sig til knoglerne. Disse lægemidler virker ved at bremse knogletab og øge knoglestyrken, men de kan forstyrre kæbens evne til at hele ordentligt.^[2]

En anden beslægtet tilstand kaldet ostradiationsnekrose kan udvikle sig hos mennesker, der modtager stråleterapi til hoved- og halskræft. Dette forekommer hos 3% til 10% af disse patienter. Stråleterapi til hovedet eller halsen kan ødelægge de blodkar, der transporterer blod til knoglerne, hvilket fører til knogledød. En tandudtrækning eller anden invasiv tandbehandling efter stråleterapi øger markant chancerne for at udvikle denne komplikation.^[1]

ONJ kan også udvikle sig efter en skade på kæben, særligt hos patienter med tandkødssygdom, områder i munden uden tænder eller traumer fra dårligt siddende proteser. I sjældne tilfælde kan tilstanden opstå spontant over knoglevækster i ganen eller indre dele af munden.^[2]

Risikofaktorer for at udvikle ONJ

Alle kan potentielt udvikle osteonekrose i kæben, men visse faktorer øger risikoen betydeligt. Den vigtigste risikofaktor er at modtage antiresorptive lægemidler kaldet bisfosfonater. Disse lægemidler gives gennem en intravenøs (IV) slange og virker ved at bremse knogletab og øge knogletætheden for at hjælpe med at forhindre brud. De lindrer også smerte fra kræft, der har spredt sig til knoglerne, og sænker risikoen for brud efter at have modtaget visse kræftbehandlinger.^[1]

Bisfosfonatmedicin omfatter lægemidler som alendronat, risedronat, ibandronat og zoledronsyre. Et andet lægemiddel kaldet denosumab, som er en anden type medicin, der også påvirker knoglemetabolismen, kan også øge risikoen for ONJ. Patienter, der modtager intravenøse bisfosfonater som en del af deres kræftbehandling, står over for en højere risiko end dem, der tager meget lavere doser i pilleform til behandling af knogleskørhed. Undersøgelser har ikke vist en klar sammenhæng mellem lavdosis oral antiresorptiv medicin til knogleskørhed og ONJ.^[3]

Alder spiller en rolle i udviklingen af denne tilstand. Personer, der er 65 år eller ældre, har en øget risiko sammenlignet med yngre personer. Dette kan være relateret til ændringer i knoglens helingskapacitet og blodkarssundhed, der opstår med aldring.^[1]

Flere medicinske tilstande og behandlinger kan øge risikoen for at udvikle ONJ. Patienter, der modtager kemoterapi, står over for højere risici. Personer med diabetes har en øget sandsynlighed for at udvikle tilstanden, muligvis fordi diabetes kan påvirke blodgennemstrømningen og helingen. De med en historie med tandkødssygdom eller periodontal sygdom, herunder periodontitis (en alvorlig tandkødsinfektion, der beskadiger blødt væv og kan ødelægge knoglen, der understøtter tænderne), er mere sårbare.^[1]

Langvarig brug af kortikosteroider, som er medicin, der bruges til at reducere betændelse, øger også risikoen. Personer, der har haft ansigtsbrud eller traumer i kæbeområdet, er mere modtagelige. Rygning øger markant risikoen for ONJ, da det svækker blodgennemstrømningen og helingen. Selv tidligere infektioner som helvedesild er blevet forbundet med en øget risiko for at udvikle denne tilstand.^[1]

Risikoen kan være lidt højere hos mennesker, der har brug for invasive tandbehandlinger, såsom tandudtrækninger eller indsættelse af tandimplantater, især hvis de også tager bisfosfonater. Personer med myelomatose, en type blodkræft, synes at have en lidt højere risiko for at udvikle osteonekrose i kæben sammenlignet med patienter med andre typer kræft.^[4]

Genkendelse af symptomerne

Symptomerne på osteonekrose i kæben kan variere fra person til person. Nogle mennesker oplever ingen symptomer overhovedet i de tidlige stadier, mens andre udvikler mærkbare tegn kort efter en tandbehandling. Hvis du for nylig har fået tandarbejde og udvikler ONJ, kan du bemærke smerte på den side af din mund, hvor proceduren fandt sted.^[1]

Det mest definitive symptom på ONJ er tilstedeværelsen af blottet knogle i kæben, der kan ses gennem læsioner i tandkødet, og denne blottede knogle heler ikke. Smerte, betændelse i det omgivende bløde væv, sekundær infektion eller dræning kan være til stede eller fraværende i begyndelsen. Den blottede knogle kan vise sig i din mund og fortsætte i uger eller måneder uden at hele.^[9]

Almindelige tegn og symptomer omfatter kæbesmerter, som kan variere fra mildt ubehag til svære smerter. Du kan bemærke løse tænder, der ikke var løse før, da den døende knogle ikke længere kan understøtte dem ordentligt. Mundsår kan udvikle sig omkring det berørte område. En pusagtig udflåd kan vise sig i dit tandkød og din mund, hvilket indikerer infektion. Hævet tandkød omkring den blottede knogle er almindeligt, og det berørte område kan se rødt og betændt ud.^[1]

Andre symptomer kan omfatte hævelse af blødt væv omkring kæbeområdet, dræning fra det berørte sted, en følelse af følelsesløshed eller en “tung kæbe”-fornemmelse, eller en generel ubehagelig unormal følelse i kæben. Nogle patienter rapporterer dårlig ånde, der ikke forbedres med normal mundhygiejne. Tegn på infektion i tandkødet kan være til stede, selvom det er vigtigt at bemærke, at knoglen, der begynder at svækkes og dø, ikke altid forårsager smerte i de tidlige stadier.^[2]

Udviklingen af disse symptomer er mest hyppig efter invasive tandbehandlinger, såsom tandudtrækninger, men kan også forekomme spontant uden nogen åbenlys udløser. Læsioner findes oftere i underkæben (mandiblen) end i overkæben (maxilla).^[9]

Sådan forebygges osteonekrose i kæben

Forebyggelse er den mest effektive tilgang til at håndtere risikoen for osteonekrose i kæben. God mundhygiejne og regelmæssig tandpleje er de bedste måder at sænke din risiko for at udvikle denne tilstand på. At opretholde sunde tænder og tandkød reducerer behovet for invasive tandbehandlinger, der kunne udløse ONJ.^[3]

Hvis du planlægger at starte behandling med bisfosfonater eller andre knoglmodificerende lægemidler, skal du bestille en omfattende tandundersøgelse, før du begynder behandlingen. Sørg for at modtage alt nødvendigt tandarbejde, herunder tandudtrækninger, tandimplantater eller andre procedurer, der involverer knoglekirurgi, før du begynder at tage disse lægemidler. Dette giver din mund tid til at hele ordentligt, før medicinen begynder at påvirke din knogleudskiftning.^[2]

Når du begynder behandling med antiresorptive lægemidler, skal du informere alle dine sundhedsudbydere, især din tandlæge, om den medicin, du tager. Denne information er afgørende for, at de kan yde passende pleje og træffe informerede beslutninger om eventuelle tandbehandlinger, du måtte have brug for. Din tandlæge kan overveje at bruge mere konservative tilgange til tandbehandlinger, såsom at udføre en rodbehandling i stedet for at trække en tand ud, hvis tanden kan reddes.^[3]

Oprethold fremragende mundhygiejnevaner ved at børste og bruge tandtråd efter hvert måltid for at reducere risikoen for infektion og tandkødssygdom. Brug en antibakteriel mundskyl to gange dagligt for at hjælpe med at holde din mund ren. Deltag i regelmæssige tandlægebesøg, så eventuelle problemer kan identificeres og behandles tidligt, før de kræver mere invasive procedurer.^[17]

Hvis du bruger proteser, skal du lade din tandlæge kontrollere og justere dem efter behov for at sikre, at de passer ordentligt og ikke forårsager traumer på dit tandkød. Fuldmunds-tandudtrækninger eller periodontal kirurgi bør undgås, hvis det er muligt, mens man er i antiresorptiv terapi. Patienter med periodontal sygdom bør overveje ikke-kirurgiske behandlinger, før de vælger kirurgi.^[3]

Fortæl din tandlæge og onkolog straks, hvis du bemærker blødende tandkød, smerte, tegn på infektion i din mund eller usædvanlige følelser i dine tænder eller tandkød. Tidlig opdagelse af problemer giver mulighed for hurtig behandling og kan forhindre udviklingen af ONJ. Hvis du opdager nogen mundsmerter eller problemer, mens du tager disse lægemidler, skal du søge tandlæge med det samme.^[17]

Hvad sker der i din krop

At forstå, hvad der sker i din krop, når ONJ udvikler sig, hjælper med at forklare, hvorfor denne tilstand er så udfordrende at behandle. Kæbeknoglerne og tænderne påvirkes forskelligt af antiresorptive lægemidler sammenlignet med andre knogler i kroppen. Kæberne regenererer og reparerer sig selv oftere end andre knogler på grund af den konstante belastning fra tygning og den tætte forbindelse til tænderne.^[22]

Antiresorptive lægemidler virker ved at målrette og hæmme celler kaldet osteoklaster, som er ansvarlige for at nedbryde knoglevæv. Denne nedbrydning sker normalt som en del af kroppens helingsproces og som reaktion på knoglesvækkende sygdomme som knogleskørhed. Ved at blokere osteoklastaktivitet hjælper disse lægemidler med at forhindre knogletab og opretholde knoglestyrke. Imidlertid kan denne samme handling forstyrre kæbens naturlige evne til at reparere sig selv.^[22]

Fordi kæbeknoglerne gennemgår hyppigere reparation og ombygning end andre knogler, koncentrerer mere af medicinen sig i kæbevæv. Tænderne er kun adskilt fra kæbeknoglen af et lille ledbånd, hvilket betyder, at der sker mindre knogleheling og -opbygning i områderne omkring tænderne. Dette skaber en situation, hvor kæben bliver mere sårbar over for skade.^[22]

Når ONJ udvikler sig, mister knoglevævet sin blodforsyning gennem processer, der endnu ikke er fuldt forståede. Forskere mener, at flere faktorer kan bidrage, herunder tabet af knoglens evne til at reparere sig selv, et fald i dannelsen af nye blodkar og øget modtagelighed for infektion. Kombinationen af medicin, mikrobiel forurening fra munden og lokalt traume fra tandbehandlinger eller normal slitage kan udløse denne tilstand.^[3]

Når knoglevævet dør og bliver blottet i munden, kan det ikke modtage de næringsstoffer og ilt, det har brug for fra blodet. Den blottede knogle kan blive inficeret med bakterier, der normalt er til stede i munden, hvilket fører til yderligere komplikationer. Cyklussen af infektion og forsøg på heling bliver forstyrret, og området formår ikke at hele ordentligt. Det døde knoglevæv forbliver blottet, og omgivende sundt væv kan også begynde at forringes.^[1]

Mandiblen (underkæben) er oftere berørt end maxilla (overkæben). Dette kan skyldes, at underkæben har en tættere knoglestruktur og modtager blodforsyning fra færre store arterier sammenlignet med overkæben, hvilket gør den mere sårbar, når blodgennemstrømningen er kompromitteret.^[14]