Karcinoid syndrom er en sjælden tilstand forårsaget af særlige tumorer, der frigiver store mængder hormoner til blodbanen, hvilket fører til symptomer som rødmen, diarré og vejrtrækningsbesvær. Håndtering af dette syndrom kræver en kombination af medicinsk behandling, livsstilsjusteringer og løbende overvågning for at forbedre livskvaliteten og kontrollere symptomerne.

Hvad er målet med behandlingen af karcinoid syndrom?

Når nogen udvikler karcinoid syndrom, er hovedmålet med behandlingen at kontrollere de besværlige symptomer, som skyldes overskydende hormoner, der oversvømmer kroppen. Disse symptomer kan i høj grad påvirke dagligdagen og gøre det vanskeligt at arbejde, være sammen med andre eller blot nyde simple aktiviteter. Behandlingen sigter mod at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af hudrødme, kontrollere diarré, lindre vejrtrækningsproblemer og forebygge alvorlige komplikationer som hjerteskader.^[1]

Tilgangen til behandling af karcinoid syndrom afhænger af flere faktorer, herunder hvor den neuroendokrine tumor (en tumor, der starter i specialiserede celler, som producerer hormoner) befinder sig, hvor langt den har spredt sig, og hvor alvorlige symptomerne er. Hver persons situation er unik, hvilket er grunden til, at læger udvikler individuelle behandlingsplaner. Nogle patienter kan have brug for aggressiv behandling for at formindske tumorer, mens andre primært fokuserer på symptomstyring.^[2]

Der findes veletablerede behandlinger, som medicinske selskaber anbefaler til karcinoid syndrom, baseret på mange års klinisk erfaring og forskning. Samtidig undersøger forskere aktivt nye terapier gennem kliniske forsøg, hvor de tester innovative lægemidler og metoder, der måske kan give bedre kontrol over symptomerne eller bremse tumorvæksten. Denne kombination af dokumenteret behandling og banebrydende forskning giver patienterne flere muligheder for at håndtere deres tilstand.^[3]

Fordi karcinoid syndrom er en sjælden tilstand, der kun rammer omkring 1 ud af 5 personer med neuroendokrine tumorer, og disse tumorer i sig selv kun påvirker cirka 5 ud af 100.000 mennesker i USA, er det afgørende at finde de rette specialister og behandlingscentre. Tilstandens sjældenhed betyder, at ikke alle læger har omfattende erfaring med at behandle den, hvilket gør det vigtigt for patienter at søge pleje fra teams, der er fortrolige med neuroendokrine tumorer og deres komplikationer.^[2]

Standardbehandlinger

Somatostatinanaloger: Førstevalgspræparatet

Hjørnestenen i behandlingen af karcinoid syndrom omfatter lægemidler kaldet somatostatinanaloger. Disse er syntetiske versioner af et naturligt hormon kaldet somatostatin, som kroppen producerer. De mest almindeligt anvendte lægemidler i denne kategori er octreotid og lanreotid. Disse lægemidler virker ved at fastgøre sig til specifikke receptorer på tumorceller og normale celler, hvilket reducerer frigivelsen af hormoner som serotonin, der forårsager karcinoid syndromets symptomer.^[9]

Læger foretrækker disse syntetiske versioner frem for naturligt somatostatin, fordi de holder meget længere i kroppen. Naturligt somatostatin nedbrydes på cirka 2 minutter, hvilket gør det upraktisk til behandling. Octreotid har en halveringstid på omkring 2 timer, mens lanreotid kan vare 23 til 36 dage, hvilket betyder, at patienterne har brug for færre injektioner. Denne længerevarende effekt gør behandlingen mere bekvem og hjælper med at opretholde stabil hormonnkontrol gennem hele døgnet.^[11]

Disse lægemidler hjælper med at kontrollere symptomerne hos cirka 40% af patienterne. Når de virker, kan de dramatisk reducere rødmeepisoder, mindske hyppigheden af diarré og forbedre vejrtrækningsbesvær. Ud over symptomkontrol har forskning vist, at somatostatinanaloger også kan bremse tumorvæksten. Et betydningsfuldt studie kaldet PROMID-forsøget fandt, at patienter, der fik octreotid, havde en median tid til tumorprogression på 14,3 måneder sammenlignet med kun 6 måneder for dem, der fik placebo, hvilket viser, at disse lægemidler gør mere end blot at håndtere symptomer.^[11]

Octreotid gives typisk som en langtidsvirkende injektion i musklen én gang om måneden i en dosis på 30 mg. Lanreotid administreres også som en månedlig injektion. Nogle patienter kan starte med korttidsvirkende octreotid injiceret under huden flere gange dagligt for at bestemme den rette dosis, før de skifter til den langtidsvirkende version. Overgangen til månedlige injektioner gør livet lettere for patienter, som ikke længere behøver at huske flere daglige doser.^[11]

Håndtering af individuelle symptomer

Når somatostatinanaloger ikke fuldt ud kontrollerer symptomerne, tilføjer læger andre lægemidler, der retter sig mod specifikke problemer. Ved svær diarré, der fortsætter på trods af hormonblokerende lægemidler, kan standard antidiarrhoiske lægemidler give lindring. Disse virker ved at bremse tarmens bevægelser og give tarmene mulighed for at absorbere mere vand fra afføringen. I nogle tilfælde ordinerer læger serotoninantagonister, som er lægemidler, der blokerer virkningerne af overskydende serotonin og hjælper med at kontrollere både diarré og fejlabsorption af næringsstoffer.^[11]

Rødmen, der forbliver alvorlig på trods af behandling, kan reagere på et lægemiddel kaldet clonidin, som påvirker blodtrykreguleringen og kan reducere intensiteten og hyppigheden af rødmeepisoder. Nogle patienter drager også fordel af at undgå udløsende faktorer som alkohol, krydret mad og stressende situationer, der kan fremkalde rødmeanfald.^[11]

For patienter, hvis symptomer omfatter øget histaminproduktion, der forårsager problemer som angioødem (hævelse under huden), kan histaminblokkere være nyttige. Disse omfatter både H1-antihistaminer, som almindeligvis bruges til allergier, og H2-blokkere, som reducerer mavesyreproduktionen. Dog er forhøjet histamin mindre almindeligt end forhøjet serotonin ved karcinoid syndrom.^[11]

Alvorlige og langvarige karcinoide kriser, som især er forbundet med tumorer i lungerne eller maven, kan kræve behandling med kortikosteroider. Disse kraftfulde antiinflammatoriske lægemidler kan hjælpe med at stabilisere patienter under disse livstruende episoder, som involverer dramatiske ændringer i blodtrykket, alvorlig rødmen, vejrtrækningsbesvær og forvirring.^[11]

Understøttende behandling og ernæringsmæssig håndtering

Mange patienter med karcinoid syndrom oplever svær diarré, der kan føre til dehydrering. Når dette sker, mister kroppen ikke kun vand, men også essentielle mineraler og vitaminer. Læger kan have brug for at administrere intravenøs væske for at følge med væsketabene, især under alvorlige episoder. Det bliver vigtigt at erstatte kalium, magnesium og jern, da disse mineraler går tabt gennem hyppige afføringer.^[11]

Et særligt vigtigt næringsstof er niacin (også kendt som vitamin B3). Dette vitamin er specielt, fordi kroppen normalt fremstiller det fra en aminosyre kaldet tryptofan. Men når tumorer producerer store mængder serotonin, bruger de kroppens tryptofanlagre op, så der er mindre til rådighed til at lave niacin. Dette kan føre til niacinmangel, der forårsager tør, revnet hud omkring munden og andre symptomer. Tilskud med niacin hjælper med at forhindre denne komplikation.^[11]

Kirurgisk behandling

Når det er muligt, er fuldstændig kirurgisk fjernelse af alt tumorvæv den bedste behandling for karcinoid syndrom, fordi det kan resultere i en fuldstændig og permanent helbredelse. Kirurgi virker bedst, når tumoren ikke har spredt sig udbredt og kan fjernes helt. Imidlertid har de fleste patienter med karcinoid syndrom fremskreden sygdom med tumorer, der allerede har spredt sig til leveren eller andre organer, hvilket gør fuldstændig fjernelse umulig.^[11]

Selv når helbredelse ikke er mulig, kan kirurgi stadig hjælpe ved at reducere mængden af tumorvæv i kroppen. Denne tilgang, kaldet debulking eller cytoreduktiv kirurgi, kan mindske hormonproduktionen og forbedre symptomkontrollen. Fjernelse af en stor del af tumormassen giver medicin en bedre chance for at kontrollere de resterende symptomer.^[7]

Almindelige bivirkninger ved standardbehandling

Somatostatinanaloger tolereres generelt godt, men de kan forårsage bivirkninger. De mest almindelige omfatter mavesmerter, muskel- og ledsmerter, opkastning, hovedpine og reaktioner på injektionsstedet såsom smerte, kløe eller en bule. Nogle patienter udvikler svimmelhed eller muskelkramper. Disse bivirkninger er normalt milde og forbedres ofte, når kroppen tilpasser sig medicinen.^[5]

En vigtig bivirkning at overvåge er udviklingen af galdesten. Somatostatinanaloger kan øge risikoen for at danne galdesten, fordi de påvirker, hvordan galdeblæren tømmes. Patienter kan opleve pludselig smerte i den øvre højre del af maven, smerte mellem skulderbladene, gulfarvning af hud og øjne, feber med kulderystelser eller kvalme. Regelmæssig overvågning hjælper med at opdage dette problem tidligt.^[5]

Disse lægemidler kan også påvirke blodsukkerniveauerne og forårsage enten højt eller lavt blodsukker. Symptomer på højt blodsukker omfatter øget tørst, øget appetit, hyppig vandladning, svaghed og frugtduftende ånde. Lavt blodsukker forårsager svimmelhed, svedtendens, forvirring, rysten, hurtig hjerterytme og sult. Patienter med diabetes har brug for særlig omhyggelig overvågning, når de starter med somatostatinanaloger.^[5]

Nogle mennesker kan opleve ændringer i hjerterytmen, især en langsommere hjerterytme, som kan forårsage svimmelhed, besvimelse, brystsmerter, åndenød eller ekstrem træthed. Blodtrykændringer kan også forekomme. Derudover kan disse lægemidler forårsage fedtet afføring, fordi de påvirker, hvordan kroppen absorberer kostfibre, hvilket fører til ændringer i afføringens farve, løs afføring, oppustethed eller vægttab.^[5]

Innovative behandlinger i kliniske forsøg

Peptidreceptor radioligand terapi (PRRT)

Et af de mest lovende fremskridt i behandlingen af karcinoid syndrom involverer en specialiseret tilgang kaldet peptidreceptor radioligand terapi eller PRRT. Denne innovative behandling kombinerer målretningsevnen af somatostatinlignende molekyler med kræftdræbende kraft fra stråling. Terapien virker ved at fastgøre et radioaktivt stof til et molekyle, der søger og binder sig til somatostatinreceptorer på tumorceller.^[9]

Når det radioaktive molekyle fastgør sig til tumorceller, leverer det fokuseret stråling direkte til kræften og dræber tumorceller indefra, mens det skåner det meste af det normale væv. Denne målrettede tilgang betyder mindre skade på sunde organer sammenlignet med traditionel stråleterapi, der kommer udefra. PRRT har vist bemærkelsesværdige resultater i kliniske forsøg, hvor mange patienter oplever tumorformindskelse og forbedret symptomkontrol.^[9]

Behandlingen gives typisk som en serie infusioner over flere måneder. Patienter modtager den radioaktive medicin gennem en intravenøs slange, mens de hviler i et specialiseret behandlingsområde. Selve proceduren tager et par timer, og patienter skal normalt træffe forholdsregler i et par dage bagefter for at begrænse strålingseksponering for andre, såsom at holde afstand til gravide kvinder og små børn.^[9]

Leverrettede terapier

Fordi karcinoid syndrom typisk opstår, når tumorer spreder sig til leveren, kan behandlinger, der specifikt retter sig mod levertumorer, være særligt effektive. Flere innovative tilgange testes og anvendes til at reducere tumorbyrden i leveren. Disse interventionel radiologi-teknikker giver læger mulighed for at behandle levertumorer uden større kirurgi ved at bruge specialiseret billeddiagnostik til at guide præcis behandlingsllevering.^[9]

En tilgang indebærer at blokere blodtilførslen til levertumorer gennem en procedure kaldet hepatisk arterieembolisering. Da levertumorer får det meste af deres blodforsyning fra leverarterien, mens normalt levervæv får blod fra andre kilder, skader blokering af denne arterie tumoren, mens den bevarer sund leverfunktion. Læger kan forbedre denne tilgang ved at kombinere den med kemoterapi eller radioaktive partikler leveret direkte til tumoren.^[9]

Disse procedurer udføres af specialuddannede læger, der indsætter et tyndt rør kaldet et kateter i en arterie, normalt i lysken, og guider det til leveren ved hjælp af røntgenbilleder. Når det er positioneret korrekt, injicerer de de blokerende midler eller behandlingslægemidler direkte i de arterier, der forsyner tumorerne. Patienter bliver typisk på hospitalet til observation efter disse procedurer.^[9]

Nye terapier og forskningsretninger

Forskere undersøger løbende nye molekyler og behandlingstilgange til karcinoid syndrom og neuroendokrine tumorer. Kliniske forsøg tester forskellige stoffer, der virker gennem forskellige mekanismer for at kontrollere tumorvækst eller blokere hormonproduktion. Disse forsøg gennemgår typisk flere faser, som hver er designet til at besvare specifikke spørgsmål om sikkerhed og effektivitet.^[3]

Fase I-forsøg fokuserer primært på sikkerhed og bestemmer, hvilken dosis af et nyt lægemiddel der kan gives sikkert, og identificerer potentielle bivirkninger. Disse studier involverer normalt et lille antal patienter, der ikke har reageret på standardbehandlinger. Fase I-forsøg hjælper forskere med at forstå, hvordan den menneskelige krop behandler det nye lægemiddel, og hvilke bivirkninger der skal overvåges.^[3]

Fase II-forsøg evaluerer, om den nye behandling rent faktisk virker mod sygdommen. Disse studier inkluderer flere patienter og måler omhyggeligt, om tumorer skrumper, symptomerne forbedres eller sygdomsprogression bremses. Forskere fortsætter også med at overvåge sikkerheden og holder øje med bivirkninger, der måske ikke var dukket op i de mindre fase I-studier.^[3]

Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling direkte med nuværende standardbehandlinger. Dette er normalt de største forsøg, der nogle gange involverer hundreder eller endda tusinder af patienter på flere medicinske centre. Målet er at bestemme, om den nye behandling er bedre end, lige så god som eller ikke så god som eksisterende muligheder. Vellykkede fase III-forsøg kan føre til godkendelse af nye behandlinger af regulerende myndigheder.^[3]

Kliniske forsøg for karcinoid syndrom udføres på medicinske centre rundt om i verden, herunder i USA, Europa og andre regioner. Berettigelse til forsøg afhænger af mange faktorer, herunder tumorens type og stadium, tidligere modtagne behandlinger, overordnet sundhedsstatus og specifikke karakteristika ved sygdommen. Patienter, der er interesserede i kliniske forsøg, bør drøfte muligheder med deres medicinske team, som kan hjælpe med at afgøre, om deltagelse kan være gavnlig.^[3]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Somatostatinanalog terapi
  • Octreotid administreres som langtidsvirkende månedlige injektioner for at kontrollere hormonudskillelse og reducere symptomer som rødmen og diarré
  • Lanreotid gives som månedlige injektioner med virkninger, der varer 23-36 dage for at opretholde symptomkontrol
  • Begge lægemidler kan også bremse tumorvæksten, og studier viser forlænget tid til sygdomsprogression
  • Effektiv hos cirka 40% af patienterne til symptomstyring
• Symptomspecifik medicin
  • Standard antidiarrhoiske lægemidler til at kontrollere hyppige, vandige afføringer og reducere væsketab
  • Serotoninantagonister til at blokere virkningerne af overskydende serotonin, der forårsager diarré og fejlabsorption
  • Clonidin til patienter med svær, vedvarende rødmen, der ikke reagerer på andre behandlinger
  • Histaminblokkere (H1- og H2-typer) til patienter med symptomer relateret til overproduktion af histamin
  • Kortikosteroider til svære karcinoide kriser, især hos patienter med lunge- eller mavetumorer
• Kirurgiske indgreb
  • Fuldstændig tumorfjernelse, når det er muligt, hvilket giver mulighed for permanent helbredelse
  • Debulking eller cytoreduktiv kirurgi for at reducere tumorbyrden og forbedre symptomkontrol, selv når helbredelse ikke er mulig
  • Udføres, når tumorer ikke har spredt sig udbredt, eller for at fjerne store tumormasser, der påvirker livskvaliteten
• Peptidreceptor radioligand terapi (PRRT)
  • Kombinerer målretning af molekyler med radioaktive stoffer for at levere stråling direkte til tumorceller
  • Gives som en serie intravenøse infusioner over flere måneder
  • Har vist sig at forårsage tumorformindskelse og forbedre symptomkontrol i kliniske forsøg
  • Skåner sundt væv, mens strålingen fokuseres på kræftceller med somatostatinreceptorer
• Leverrettede terapier
  • Hepatisk arterieembolisering for at blokere blodtilførsel til levertumorer, mens normalt levervæv bevares
  • Kan kombineres med kemoterapi eller radioaktive partikler for øget effekt
  • Udføres ved hjælp af interventionel radiologiteknikker med kateterstyring under billeddiagnostik
  • Særligt effektiv, da karcinoid syndrom ofte opstår, når tumorer spreder sig til leveren
• Understøttende og ernæringsmæssig pleje
  • Intravenøs væskeerstatning til patienter med svær diarrrérelateret dehydrering
  • Tilskud med essentielle mineraler, herunder kalium, magnesium og jern
  • Niacintilskud for at forhindre mangel forårsaget af øget serotoninproduktion, der bruger tryptofan
  • Kostændringer for at undgå udløsende faktorer som alkohol, modnet ost, røget kød og koffein
  • Spise mindre, hyppigere måltider frem for tre store måltider dagligt

At leve med karcinoid syndrom: Livsstilsjusteringer

Ud over medicinsk behandling kan mennesker med karcinoid syndrom tage praktiske skridt til at håndtere deres symptomer og forbedre deres livskvalitet. At forstå personlige udløsende faktorer og foretage gennemtænkte livsstilsjusteringer kan i væsentlig grad reducere hyppigheden og sværhedsgraden af symptomopblussen. Disse ændringer erstatter ikke medicinsk behandling, men arbejder sammen med den for at give bedre samlet kontrol.^[13]

Kostændringer, der hjælper

Visse fødevarer og drikkevarer kan udløse eller forværre symptomer på karcinoid syndrom, især rødmeepisoder. At undgå disse udløsende faktorer er en af de mest effektive måder, patienter kan hjælpe sig selv til at føle sig bedre på. Fødevarer med højt indhold af aminer, som er forbindelser, der påvirker blodtryk og kropstemperatur, bør begrænses eller undgås. Disse omfatter modnet ost som cheddar eller blå ost, røget kød såsom salami eller pølser og fermenterede fødevarer som surkål eller miso.^[13]

Alkoholholdige drikkevarer, især rødvin og øl, udløser almindeligvis rødmen og bør undgås eller indtages meget sparsomt. Koffeinholdige drikke som kaffe kan også provokere symptomer hos nogle mennesker. Fødevarer, der naturligt er høje i serotonin, såsom bananer, rå tomater og nødder, kan forværre symptomer og skal muligvis begrænses afhængigt af individuel tolerance.^[13]

I stedet for at spise tre store måltider hver dag, føler mennesker med karcinoid syndrom sig ofte bedre tilpas ved at spise fire til seks mindre, mere nærende måltider spredt ud over dagen. Dette spisemønster er mere skånsomt for fordøjelsessystemet og kan reducere diarré og mavekramper. For dem, der oplever hyppig diarré, er det afgørende at holde sig hydreret. At drikke væsker hyppigt i små mængder gennem dagen hjælper med at forhindre dehydrering uden at overvælde fordøjelsessystemet.^[13]

Nogle fødevarer kan gøre diarré værre og bør undgås under opblussen. Disse omfatter hvedeklid, svesker og andre fødevarer, der er kendt for at have afførende virkninger. At arbejde sammen med en ernæringsfysiolog eller diætist, der forstår neuroendokrine tumorer, kan være uvurderligt ved udviklingen af en afbalanceret spisplan, der giver tilstrækkelig ernæring, samtidig med at symptomudløsere minimeres.^[13]

Overvejelser om fysisk aktivitet

Anstrengende fysisk aktivitet og motion kan udløse symptomer på karcinoid syndrom, især rødmen. Dette betyder ikke, at folk skal blive stillesiddende, men snarere at de bør justere deres aktivitetsniveau for at undgå at udløse symptomer. Let fysisk aktivitet såsom korte gåture eller let jogging tolereres normalt godt og er vigtig for at opretholde overordnet sundhed og kondition.^[13]

Patienter bør lytte til deres kroppe og undgå at presse sig selv til udmattelse eller overophedning, da disse kan provokere symptomopblussen. Når fysisk krævende opgaver skal udføres, er det en praktisk tilgang at bede familiemedlemmer eller venner om hjælp. At finde den rette balance mellem at forblive aktiv og ikke overdrive det er vigtigt for både fysisk og følelsesmæssig trivsel.^[13]

Stresshåndtering

Følelsesmæssig stress og angst er kendte udløsere for symptomer på karcinoid syndrom, især rødmen og hurtig hjerterytme. At lære at håndtere stress effektivt bliver en vigtig del af symptomkontrol. Teknikker som dybe åndedrætsøvelser, meditation, progressiv muskelafslapning eller guidede billeder kan hjælpe med at reducere stressniveauer og potentielt mindske symptomhyppigheden.^[13]

Nogle patienter finder, at rådgivning eller terapi hjælper dem med at håndtere de følelsesmæssige udfordringer ved at leve med en sjælden, kronisk tilstand. En rådgiver kan levere værktøjer til at håndtere angst, håndtere usikkerhed om fremtiden og opretholde positive forhold til familie og venner. At tage sig af mental sundhed er lige så vigtigt som at håndtere fysiske symptomer.^[14]

Opbygning af et støttenetværk

Fordi karcinoid syndrom er sjældent, føler mange patienter sig isolerede og misforståede. At slutte sig til en støttegruppe specifikt for mennesker med neuroendokrine tumorer kan være enormt hjælpsomt. Disse grupper giver muligheder for at få kontakt med andre, der virkelig forstår, hvordan det er at leve med denne tilstand. Medlemmer kan dele praktiske tips til håndtering af symptomer, diskutere behandlingserfaringer og tilbyde følelsesmæssig støtte i vanskelige tider.^[13]

Støttegrupper mødes både personligt og online, hvilket gør dem tilgængelige uanset placering. Nogle faciliteres af sundhedsprofessionelle, mens andre er ledede af ligestillede. Mange patienter finder, at tale med andre, der har førstehåndserfaring med karcinoid syndrom, hjælper dem til at føle sig mindre alene og mere i stand til at håndtere deres tilstand.^[13]

Familie og venner spiller også en afgørende rolle i støttenetværket. At hjælpe dem med at forstå karcinoid syndrom og dets indvirkning giver dem mulighed for at yde bedre støtte. Nogle mennesker finder det svært at tale om deres tilstand med kære, af frygt for at de vil belaste andre eller ikke vil blive forstået. Imidlertid styrker åben kommunikation ofte relationer og gør det muligt for familiemedlemmer at tilbyde meningsfuld hjælp.^[14]

Overvågning og langsigtet pleje

At leve med karcinoid syndrom kræver løbende medicinsk overvågning for at spore sygdomsprogression, vurdere behandlingseffektivitet og holde øje med komplikationer. Regelmæssige aftaler med specialister er essentielle, selv når symptomer synes velkontrollerede. Disse besøg omfatter typisk fysiske undersøgelser, blodprøver til måling af tumormarkører og periodiske billedundersøgelser for at evaluere tumorstørrelse og spredning.^[3]

En vigtig komplikation at overvåge er karcinoid hjertesygdom, som opstår, når overskydende hormoner beskadiger hjerteklappeerne over tid. Denne potentielt alvorlige komplikation påvirker op til halvdelen af mennesker med karcinoid syndrom. Regelmæssig hjerteovervågning gennem ekkokardiogrammer (ultralydsbilleder af hjertet) hjælper med at opdage klapproblemer tidligt, når de er lettere at håndtere. Symptomer på hjerteengagement omfatter åndenød, træthed, hævelse i benene og anklerne og nedsat træningstolerance.^[2]

Læger overvåger også for andre komplikationer såsom mesenterisk fibrose, som involverer ardannelse af det væv, der forbinder tarmene med bugvæggen. Dette kan forårsage smerte og tarmobstruktion. Derudover udvikler nogle patienter depression relateret til ændringer i serotoninbehandlingen, da kroppen bruger tryptofan op til at lave overskydende serotonin, hvilket efterlader mindre tilgængeligt for normal hjernekemi. At genkende og behandle ændringer i mental sundhed er en vigtig del af omfattende pleje.^[2]