Nefroblastom, almindeligvis kendt som Wilms’ tumor, er en sjælden form for nyrekræft, der primært rammer små børn, hvor de fleste tilfælde opstår før femårsalderen. Selvom diagnosen kan føles overvældende for familierne, har fremskridt i behandlingen gjort dette til en af de mest succesfuldt behandlede former for børnekræft.

Epidemiologi

Nefroblastom er den mest almindelige type nyrekræft hos børn og repræsenterer næsten 90% af alle nyretumorer hos børn. I USA diagnosticeres der cirka 500 til 650 nye tilfælde hvert år, hvilket gør det til en relativt sjælden tilstand generelt. Trods denne sjældenhed rangerer nefroblastom som den fjerde mest almindelige kræftform hos børn og den hyppigste mavekræft i denne aldersgruppe.^[1][2][3]

Sygdommen viser et klart aldersmønster. De fleste børn diagnosticeres mellem to og fem års alderen, hvor medianalderen ved diagnose er omkring tre til fire år. Tilstanden bliver stadig mere sjælden efter femårsalderen, selvom den af og til kan ramme ældre børn og endda voksne. Omkring 95% af alle tilfælde diagnosticeres, før barnet når ti års alderen.^[1][3]

Kønsforskelle ved nefroblastom er relativt små. Piger ser ud til at blive ramt lidt oftere end drenge, selvom forskellen er beskeden. Når det kommer til etnicitet, fremkommer vigtige mønstre. Sygdommen er mere almindelig hos børn af afrikansk og afroamerikansk afstamning, mens børn med asiatisk baggrund har de laveste rater. Europæiske og nordamerikanske rater ligger et sted mellem disse. Interessant nok har asiatiske patienter også tendens til at have mindre aggressive former af sygdommen og oplever generelt bedre resultater.^[2][3]

I de fleste tilfælde påvirker nefroblastom kun den ene nyre, en situation beskrevet som unilateral sygdom. Men i omkring 5% af tilfældene udvikles der tumorer i begge nyrer på samme tid, hvilket læger kalder bilateral sygdom. Bilateral nefroblastom ses oftere hos piger end drenge.^[2]

Årsager

Den præcise årsag til nefroblastom forbliver uklar i de fleste tilfælde. Det, som lægerne ved, er, at kræften udvikler sig, når noget går galt med den normale vækst af nyreceller. Under udviklingen i livmoderen modnes visse nyreceller måske ikke ordentligt, som de burde. Disse unormale celler kan forblive i nyren efter fødslen, og hos nogle børn kan de i sidste ende udvikle sig til en tumor.^[1][4]

Roden til problemet ligger i genetiske ændringer, der påvirker, hvordan nyreceller vokser og deler sig. Forskere har identificeret flere gener forbundet med nefroblastom. Disse inkluderer gener mærket WT1, CTNNB1 og WTX, som viser forandringer i omkring en tredjedel af alle tilfælde. Andre gener forbundet med sygdommen omfatter TP53 og MYNC. Når visse genetiske ændringer opstår, især i gener som TP53, eller når dele af kromosomer går tabt, kan prognosen være mindre gunstig.^[2]

Under fosterudviklingen dannes nyrerne af specielt væv kaldet metanefrisk væv. Nogle gange vedvarer klynger af disse umodne celler efter fødslen i det, som læger kalder nefrogene rester. Disse unormale celleklynger forekommer hos op til 1% af spædbarnsnyrer, men forsvinder typisk, når børnene vokser. Disse rester findes dog i næsten alle børn med bilateral nefroblastom og hos omkring 35% af dem med tumorer i kun den ene nyre, hvilket tyder på, at de kan tjene som udgangspunkt for tumorudvikling.^[2]

Det er vigtigt at bemærke, at nefroblastom ikke er smitsom og ikke kan spredes fra person til person. I modsætning til nogle infektionssygdomme er der ingen overførselsvej, fordi dette ikke er forårsaget af en ekstern organisme, men derimod af ændringer i barnets egne celler.^[1]

Risikofaktorer

Selvom nefroblastom kan udvikle sig hos ethvert barn, øger visse faktorer sandsynligheden for at udvikle denne kræft. Forståelse af disse risikofaktorer hjælper med at identificere børn, der kan have gavn af regelmæssig screening og tættere overvågning.

De stærkeste risikofaktorer involverer specifikke genetiske syndromer, der er til stede fra fødslen. Børn med WAGR-syndrom har cirka 50% chance for at udvikle nefroblastom. Navnet WAGR inkluderer i sig selv “W” for Wilms’ tumor sammen med andre træk, herunder fravær af den farvede del af øjet, kønsorgan-abnormiteter og udviklingsforsinkelser. Denys-Drash-syndrom medfører en endnu højere risiko, hvor omkring 90% af de berørte børn udvikler nefroblastom sammen med nyreproblemer og problemer med udviklingen af kønsorganerne. Børn med Beckwith-Wiedemann-syndrom, en overvækst-tilstand, hvor kropsdele vokser større end normalt og kan være asymmetriske, har en 5% til 10% risiko for at udvikle nefroblastom.^[3][4]

Andre genetiske tilstande forbundet med øget risiko omfatter Frasier-syndrom, Perlman-syndrom og Simpson-Golabi-Behmel-syndrom. Hver af disse tilstande involverer specifikke genetiske ændringer, der påvirker normal udvikling og øger kræftmodtageligheden.^[4]

Visse fødselsdefekter forekommer også hyppigere hos børn med nefroblastom, selvom disse tilstande ikke nødvendigvis forårsager tumoren. Disse inkluderer aniridi (delvist eller fuldstændigt fravær af iris), hemihypertrofi (når den ene side af kroppen vokser større end den anden), kryptorkisme (ikke-nedstigede testikler), hypospadias (unormal åbning af urinrøret) og hestesko-nyre (når de to nyrer er sammensmeltede). Tilstedeværelsen af disse tilstande kan få læger til at overvåge børn tættere.^[2][3]

Familiehistorie spiller kun en rolle i en meget lille procentdel af tilfældene. Mindre end 1% af børn med nefroblastom har en slægtning, der også havde sygdommen, og typisk er den slægtning ikke en forælder. Dette betyder, at de fleste tilfælde opstår sporadisk uden nogen familieforbindelse.^[2]

I modsætning til mange kræftformer hos voksne ser nefroblastom ikke ud til at være forbundet med livsstilsfaktorer, miljøeksponeringer eller adfærd. Forældre bør forstå, at intet, de gjorde eller ikke gjorde, forårsagede deres barns kræft.^[1]

Symptomer

Tegn og symptomer på nefroblastom kan variere betydeligt fra barn til barn. Nogle børn viser tydelige symptomer, mens andre ser fuldstændig raske ud på trods af at have en tumor. Forståelse af disse symptomer hjælper forældre med at genkende, hvornår lægelig vurdering er nødvendig.

Det mest almindelige symptom, der forekommer i størstedelen af tilfældene, er en hævelse eller fast knude i maven. Forældre opdager ofte denne masse tilfældigt, mens de bader deres barn, hjælper dem med at blive klædt på eller skifter bleer. Knuden føles typisk glat og fast ved berøring og kan nogle gange vokse ret stor, før den bemærkes. Nogle tumorer bliver så store, at de svarer til eller overstiger størrelsen af selve nyren.^[1][3]

Interessant nok oplever mange børn med nefroblastom ikke smerter på trods af tilstedeværelsen af en tumor. Når mavesmerter opstår, kan de variere fra mild ubehag til mere betydelige smerter, der påvirker barnets daglige aktiviteter og komfort.^[1][3]

Blod i urinen, en tilstand kaldet hæmaturi, forekommer hos nogle børn med nefroblastom. Nogle gange er blodet synligt med det blotte øje, hvilket får urinen til at se lyserød, rød eller colafarvet ud. I andre tilfælde kan blodet kun opdages gennem laboratorietests af urinen.^[1][3]

Feber uden en åbenlys årsag udvikler sig nogle gange hos børn med nefroblastom. Denne feber opstår, fordi kroppens immunsystem reagerer på tilstedeværelsen af tumoren. På samme måde udvikler nogle børn hypertension eller højt blodtryk. Når blodtrykket stiger betydeligt, kan det forårsage yderligere symptomer, herunder næseblod, hovedpine og endda synligt blod i det hvide i øjet.^[1][3]

Generelle symptomer kan også vise sig. Børn kan vise nedsat appetit og blive mindre interesserede i at spise deres yndlingsmad. Vægttab kan forekomme, selvom dette er mindre almindeligt i tidlige stadier. Nogle børn oplever usædvanlig træthed eller svaghed, der ikke kan forklares af deres normale aktiviteter. Et lavt antal røde blodlegemer, kaldet anæmi, kan udvikle sig og bidrage til træthed og bleghed.^[1][3]

Mindre almindeligt kan børn opleve forstoppelse eller have synlige årer hen over maven, der ser større eller mere fremtrædende ud end normalt. Tumorens størrelse og placering kan nogle gange trykke på nærliggende strukturer, hvilket fører til disse yderligere symptomer.^[3]

Forebyggelse

I modsætning til nogle kræftformer hos voksne, der kan forebygges gennem livsstilsændringer eller ved at undgå visse eksponeringer, kan nefroblastom ikke forebygges i de fleste tilfælde. Fordi sygdommen udvikler sig fra genetiske ændringer, der opstår under fosterudvikling eller kort efter fødslen, er der ingen kendte adfærdsændringer eller miljøkontroller, der reducerer risikoen i den generelle befolkning.^[1]

Men for børn med kendt høj risiko på grund af genetiske syndromer eller fødselsdefekter eksisterer der en form for forebyggelse gennem tidlig opdagelses-screening. Regelmæssige ultralydundersøgelser kan identificere tumorer, når de stadig er små og potentielt lettere at behandle. Sundhedsudbydere anbefaler typisk, at højrisikobørn gennemgår abdominal ultralydscanning hver tredje måned, indtil de når mindst otte års alderen. Nogle børn kan have behov for fortsat overvågning ud over denne alder afhængigt af deres specifikke tilstand.^[4]

Genetisk rådgivning tilbyder en anden forebyggende tilgang for familier med en historie med nefroblastom eller tilknyttede genetiske tilstande. En genetisk rådgiver kan hjælpe familier med at forstå deres risici, diskutere, om genetisk testning kan være gavnlig, og oprette passende overvågningsplaner for børn, der kan have øget risiko. Selvom dette ikke forebygger selve kræften, muliggør det tidligere opdagelse og potentielt mere vellykket behandling.^[4]

For børn diagnosticeret med nefroblastom bliver forebyggelse af komplikationer og sene virkninger af behandling et vigtigt fokus. At følge behandlingsprotokoller omhyggeligt, deltage i alle opfølgningsaftaler og opretholde det generelle helbred gennem god ernæring og passende aktivitetsniveauer kan hjælpe med at minimere langsigtede effekter og reducere risikoen for kræftgentagelse.^[1]

Patofysiologi

At forstå, hvordan nefroblastom udvikler sig og påvirker kroppen, kræver et kig på både normal nyreudvikling og hvad der går galt, når denne kræft dannes. Patofysiologien forklarer de fysiske, biokemiske og cellulære ændringer, der opstår under sygdomsprocessen.

Normalt udvikles nyrerne under graviditeten fra specialiseret embryonalt væv. Dette væv, kaldet metanefrisk blastema, indeholder umodne celler, der er programmeret til at udvikle sig til de forskellige celletyper, der udgør en fungerende nyre. Disse umodne celler, eller nefroblaster, fuldfører normalt deres transformation til modent nyrevæv før eller kort efter fødslen. Hos børn, der udvikler nefroblastom, forstyrrer noget denne normale modningsproces.^[2][4]

Tumoren får sit navn fra disse nefroblaster, fordi den hovedsageligt består af celler, der ligner disse umodne nyreceller. I stedet for at modnes og blive en del af normalt nyrevæv fortsætter disse celler med at formere sig uden ordentlig kontrol. Genetiske mutationer i celler forstyrrer de normale signaler, der fortæller celler, hvornår de skal vokse, hvornår de skal stoppe med at vokse, og hvornår de skal modnes til specialiseret væv.^[2]

På det cellulære niveau involverer nefroblastom flere vigtige genetiske ændringer. WT1-genet, der er placeret på kromosom 11, spiller en kritisk rolle i normal nyreudvikling. Når dette gen er ændret eller mangler, kan det ikke længere regulere cellevækst og differentiering ordentligt. CTNNB1-genet er involveret i en cellulær signalvej, der kontrollerer celledeling og overlevelse. Mutationer her kan få celler til at modtage kontinuerlige vækst-signaler, selv når de skulle stoppe med at dele sig. WTX-genet, der findes på X-kromosomet, hjælper normalt med at kontrollere cellevækst, og dets tab fjerner en vigtig bremse på cellemultiplikation.^[2]

Nogle gange går en tilstand kaldet nefroblastomatose forud for tumorudvikling. Denne ikke-kræftagtige tilstand involverer tilstedeværelsen af flere klynger af unormale, umodne nyreceller i den ene eller begge nyrer. Disse klynger, kaldet nefrogene rester, kan skabe et tykt lag omkring nyren. Selvom nefroblastomatose i sig selv ikke er kræft, har disse unormale celleklynger potentiale til at omdannes til nefroblastom, hvis de ikke behandles. Børn, der har nefrogene rester i en nyre fjernet på grund af nefroblastom, står over for højere risiko for at udvikle tumorer i deres resterende nyre.^[4]

Efterhånden som tumoren vokser, ekspanderer den fysisk i nyren og erstatter gradvist normalt nyrevæv. Tumoren kan forblive indeholdt i en beskyttende kapsel i nogen tid, men når den vokser, kan den bryde gennem denne barriere. Kræften kan sprede sig ud over nyren gennem flere mekanismer. Den kan strække sig ind i nærliggende blodkar, især nyrevenen, der dræner blod fra nyren. Den kan infiltrere omgivende fedtvæv og strukturer. Kræftceller kan også rejse gennem det lymfatiske system til nærliggende lymfeknuder, små organer, der hjælper med at bekæmpe infektion.^[1][4]

Når nefroblastom spreder sig til fjerne dele af kroppen, en proces kaldet metastase, er lungerne den mest almindelige destination. Lever, hjerne og knogler kan også blive påvirket. Disse metastatiske tumorer udvikler sig, når kræftceller bryder væk fra den oprindelige tumor, kommer ind i blodbanen eller lymfesystemet og etablerer ny vækst i fjerne organer.^[1][4]

Tumorens indvirkning på nyrefunktionen varierer. Når nefroblastom kun påvirker den ene nyre, og den anden nyre forbliver sund, opretholdes den samlede nyrefunktion normalt, fordi en nyre kan håndtere kroppens behov. Men når begge nyrer er involveret, eller hvis den resterende nyre efter behandling ikke fungerer optimalt, kan problemer med affaldsfjernelse og væskebalance udvikle sig. Højt blodtryk hos børn med nefroblastom kan skyldes, at tumoren påvirker nyrestrukturer, der hjælper med at regulere blodtrykket, eller at tumoren producerer stoffer, der påvirker blodkarsindsnævring.^[1]

Under mikroskopet viser nefroblastom et karakteristisk udseende med tre hovedkomponenter: blastema (de umodne celler), epitelialelementer (celler, der forsøger at danne nyrestrukturer) og stromale elementer (understøttende bindevæv). Proportionerne af disse komponenter varierer mellem tumorer. Nogle tumorer viser gunstig histologi, hvilket betyder, at cellerne ser relativt normale ud under mikroskopet. Andre viser ugunstig histologi med alvorligt unormale celler kaldet anaplastiske celler. Anaplastiske celler deler sig hurtigt og reagerer mindre godt på behandling, hvilket resulterer i et mere udfordrende sygdomsforløb.^[2]