Neuropatisk artropati er en tilstand, hvor led nedbrydes og beskadiges, fordi en person ikke kan mærke smerte eller skader. Det sker, når nerveskader forhindrer nogen i at opdage, at deres led bliver skadet, hvilket gør, at små skader hober sig op over tid og forårsager alvorlig, sommetider permanent skade på knogler og led.

Forståelse af Neuropatisk Artropati

Neuropatisk artropati, også kendt som Charcot-led eller Charcot-fod når det påvirker foden og anklen, er en tilstand der udvikler sig, når nerver der normalt sender smertesignaler holder op med at fungere korrekt. Når du ikke kan mærke smerte i et led, fortsætter du måske med at bruge det, selv når det bliver skadet. Små skader, der normalt ville få dig til at stoppe og hvile, bliver i stedet fuldstændig ubemærket, og de hober sig op over tid, indtil leddet bliver alvorligt beskadigat eller endda ødelagt.^[1]

Tilstanden fik sit navn fra Jean-Martin Charcot, en fransk neurolog der først beskrev den detaljeret. I mange år blev syfilis antaget for at være den mest almindelige årsag til dette ledproblem. Men siden 1936, da en læge ved navn Jordan gjorde forbindelsen, er diabetes blevet anerkendt som den førende årsag til neuropatisk artropati i USA i dag.^[5]

Det der gør denne tilstand særligt farlig er, at den kan udvikle sig meget hurtigt, når den først starter. Et led der virker relativt normalt kan blive fuldstændig desorganiseret inden for blot et par måneder, hvis problemet ikke bliver genkendt og behandlet hurtigt. Leddet udvikler sig måske ikke før mange år efter, at nogen først oplever nerveskade, men når det først begynder, kan ødelæggelsen være hurtig og ødelæggende.^[1]

Hvor Almindelig er Neuropatisk Artropati?

Neuropatisk artropati er relativt sjælden i den generelle befolkning, men bliver meget mere almindelig blandt mennesker der har tilstande, som skader deres nerver. Tilstanden påvirker mindre end én procent af alle mennesker med diabetes. Men når man specifikt ser på mennesker med diabetes, som også har perifer neuropati (nerveskade i arme, ben, hænder eller fødder), springer tallene dramatisk op. Undersøgelser viser, at blandt mennesker med diabetes, som har udviklet neuropati, kan mellem 29 og 35 procent udvikle en eller anden form for neuropatisk artropati.^[14]

Blandt alle mennesker med diabetes ligger livstidsrisikoen for at udvikle neuropatisk artropati mellem én ud af tusind til én ud af ti personer, afhængigt af hvor mange år de har haft diabetes, og hvor godt kontrolleret deres blodsukker har været over tid. I én undersøgelse fandt forskere, at mennesker med diabetes udvikler Charcot-fod i groft sagt ét ud af hver 600 til 700 tilfælde.^[2]

Tilstanden har tendens til at påvirke visse aldersgrupper mere end andre. De fleste tilfælde forekommer hos mennesker, der er 40 år eller ældre, især dem der er overvægtige og har perifer neuropati. Mennesker med type 1-diabetes har tendens til at udvikle tilstanden i en yngre alder (i gennemsnit omkring 42 år) sammenlignet med dem med type 2-diabetes, men de har typisk haft diabetes meget længere, før ledproblemerne opstår (et gennemsnit på 24 år mod 13 år).^[14]

Et særligt bekymrende faktum er, at neuropatisk artropati ofte bliver fejldiagnosticeret. Undersøgelser har fundet, at forpassede eller forkerte diagnoser forekommer i så mange som 79 procent af tilfældene, ofte fordi symptomerne ligner andre, mere almindelige tilstande. Dette fører til en gennemsnitlig forsinkelse i korrekt behandling på omkring 29 uger, eller cirka syv måneder, hvilket kan tillade alvorlig skade at udvikle sig, som måske kunne være blevet forhindret.^[10]

Hvad Forårsager Neuropatisk Artropati?

Grundårsagen til neuropatisk artropati er skade på de nerver, der lader dig mærke smerte og sanse hvor dine kropsdele er positioneret i rummet (en sans kaldet proprioception). Når disse nerver bliver beskadiget, mister din krop sit naturlige advarselssystem, der fortæller dig, når noget er galt. Normalt, hvis du skader et led eller lægger for meget pres på det, fortæller smertesignaler dig at stoppe det, du laver, og hvile. Uden disse signaler bliver skader ved med at ske uden at du ved det.^[1]

Mange forskellige medicinske tilstande kan forårsage den nerveskade, der fører til neuropatisk artropati. Den mest almindelige årsag i USA i dag er diabetes mellitus, en tilstand hvor kroppen ikke kan kontrollere blodsukkerniveauet korrekt. Når blodsukkeret forbliver højt i længere perioder, skader det gradvist små nerver i hele kroppen, især i fødderne og underbenene. Dette er grunden til, at neuropatisk artropati oftest påvirker foden og anklen hos mennesker med diabetes.^[3]

Andre medicinske tilstande der kan skade nerver og føre til neuropatisk artropati inkluderer slagtilfælde, som påvirker blodgennemstrømningen til hjernen og kan skade nerver i processen. Syfilis, en seksuelt overført infektion der engang var den førende årsag til Charcot-led, kan påvirke nerver i en tilstand kaldet tabes dorsalis. Syringomyeli, en lidelse hvor væskefyldte hulrum dannes i rygmarven, kan skade nerver og fører almindeligvis til neuropatisk artropati i overkroppen, særligt skuldrene og albuerne.^[1]

Spedalskhed, en infektionssygdom der skader hud og nerver, kan forårsage neuropatisk artropati i berørte områder. Rygmarvsskader fra ulykker eller svulster kan skade nerver, der betjener specifikke led. Selv visse arvelige tilstande, der påvirker nervefunktionen fra fødslen, såsom medfødt ufølsomhed over for smerte, kan føre til leddestruktion over tid. Alkoholisk neuropati, nerveskade forårsaget af overdreven langvarig alkoholforbrug, er en anden potentiel årsag.^[2]

Interessant nok kan gentagne injektioner af steroider direkte ind i et led også øge risikoen for at udvikle neuropatisk artropati. Disse injektioner, ofte brugt til at reducere betændelse og smerte i gigt-ramte led, kan maskere skade, der ellers ville signalere gennem smerte, at noget er galt.^[2]

Risikofaktorer for at Udvikle Neuropatisk Artropati

Visse faktorer gør det meget mere sandsynligt, at nogen vil udvikle neuropatisk artropati. Den største enkeltrisikofaktor er at have diabetes, især hvis blodsukkerniveauerne har været dårligt kontrolleret i mange år. Jo længere nogen har haft diabetes, og jo højere deres blodsukker har været over tid, jo større bliver deres risiko. Dette skyldes, at kronisk forhøjet blodsukker gradvist skader de små blodkar, der forsyner nerver med ilt og næringsstoffer, og til sidst dræber disse nerver.^[9]

Alder spiller også en vigtig rolle. Mennesker over 40 år har højere risiko, især hvis de også har andre risikofaktorer. Dette giver mening, fordi nerveskade typisk tager mange år at udvikle sig til det punkt, hvor det forårsager problemer. En person, der blev diagnosticeret med diabetes som 20-årig, udvikler måske ikke neuropati før i 30’erne eller 40’erne, og ledproblemer viser sig måske ikke før endnu senere.^[14]

At være overvægtig eller svær øger risikoen betydeligt. Ekstra kropsvægt lægger yderligere belastning på vægtbærende led som knæ, ankler og fødder. Når nogen har neuropati og ikke kan mærke den belastning, denne ekstra vægt lægger på deres led, akkumuleres skaden meget hurtigere, end den ville hos en person med normal vægt. Kombinationen af overskydende vægt og manglende evne til at mærke smerte skaber betingelser, hvor hurtig leddestruktion kan forekomme.^[14]

At have en familiehistorie med neuropati øger også risikoen. Nogle former for nerveskade er arvelige, hvilket betyder, at hvis dine forældre eller søskende udviklede neuropati, kan du også være mere tilbøjelig til at udvikle det. Dårlig ernæring og underernæring kan bidrage til nerveskade og øge risikoen. Vitaminer, især B-vitaminer som thiamin, er essentielle for sund nervefunktion, og mangler kan accelerere nerveskade.^[18]

Mennesker med skjoldbruskkirtelproblemer har også højere risiko. En underaktiv skjoldbruskkirtel (hypothyreoidisme) kan påvirke nervesundheden og gøre neuropati mere sandsynlig. Overdreven alkoholforbrug er en anden stor risikofaktor, da alkohol er direkte giftig for nerver over tid. Mennesker der allerede har haft ét Charcot-led har risiko for at udvikle tilstanden i andre led også, især den modsatte fod, hvis den ene fod allerede er påvirket.^[3]

Symptomer på Neuropatisk Artropati

Symptomerne på neuropatisk artropati kan være forvirrende, fordi de ikke altid matcher, hvad du måtte forvente fra sådan en alvorlig tilstand. Et af de mest karakteristiske træk er, at smerten ofte er overraskende mild i betragtning af hvor meget skade der faktisk sker i leddet. Selvom smerte faktisk er et almindeligt tidligt symptom og er til stede i cirka 75 procent af tilfældene, er graden af smerte normalt meget mindre, end man ville forvente baseret på, hvordan leddet ser ud på røntgenbilleder eller under fysisk undersøgelse.^[2]

I de tidlige stadier bliver det påvirkede led typisk hævet med væske. Denne hævelse kan opstå helt pludseligt, og leddet føles ofte varmt eller endda hedt ved berøring. Faktisk kan den påvirkede fod eller ankel være tre til syv grader Celsius varmere end den ikke-påvirkede side. Huden over leddet kan virke rød, hvilket får læger til sommetider at forveksle tilstanden med en infektion som cellulitis. På trods af disse dramatiske tegn på betændelse rapporterer patienten ofte at føle relativt lidt smerte, hvilket er et stort fingerpeg om, at noget usædvanligt sker.^[2]

Efterhånden som tilstanden skrider frem, udvikler mere bekymrende symptomer sig. Leddet kan blive ustabilt og føles som om det skal give efter. Du bemærker måske, at leddet ser anderledes ud eller deformeret sammenlignet med det samme led på den anden side af din krop. Sommetider kan du høre eller mærke en slibende fornemmelse, når du bevæger leddet, hvilket læger kalder crepitation. Denne sliben kommer fra knækkede stykker af knogle og brusk, der gnider mod hinanden inde i leddet.^[1]

I fremskreden tilfælde kan deformiteten blive ret alvorlig og tydelig. I foden er et klassisk tegn kaldet “vuggebunds-fod”, hvor buen kollapser fuldstændigt, og bunden af foden bliver afrundet som bunden af en gyngestol. Foden kan også kurve eller bøje til den ene side. Tæerne kan krølle sig under eller udvikle et kloagtigt udseende. Anklen kan bøje unormalt til den ene side, hvilket gør det svært at gå normalt.^[9]

Hvis deformiteten bliver alvorlig nok, kan områder af foden eller anklen opleve unormalt tryk under gang. Dette kan føre til udvikling af fodsår, som er åbne sår, der ikke heler godt. Disse sår er farlige, fordi de let kan blive inficeret, især hos mennesker med diabetes, der allerede har dårligt blodomløb og kompromitteret immunfunktion. I nogle tilfælde forbliver huden over det påvirkede område perfekt intakt på trods af alvorlig knogleskade nedenunder, hvilket er et vigtigt kendetegn.^[13]

Symptomerne kan variere afhængigt af hvilke led der er påvirket. Knæet og anklen er oftest involveret overordnet set. Når diabetes er den underliggende årsag, er foden og anklen mest hyppigt påvirket. Når årsagen er relateret til rygmarvsproblemer som syringomyeli, er rygsøjlen, skulderen og albuen mere almindeligt involveret. Typisk er kun ét led påvirket, eller højst to eller tre led, og mønsteret er normalt asymmetrisk (påvirker forskellige led på hver side af kroppen).^[1]

Forebyggelse af Neuropatisk Artropati

Forebyggelse af neuropatisk artropati starter med at forebygge eller håndtere den nerveskade, der forårsager den. For mennesker med diabetes er den vigtigste forebyggende foranstaltning at opretholde blodsukkerniveauer inden for det målområde, din sundhedsudbyder anbefaler. Dette betyder at overvåge blodsukker regelmæssigt, tage medicin som ordineret, følge en sund kostplan og få regelmæssig fysisk aktivitet. God blodsukkerkontrol kan forhindre neuropati i at udvikle sig i første omgang, eller bremse dens progression, hvis den allerede er startet.^[3]

Hvis du allerede har neuropati eller er i risiko for det, er daglig fodundersøgelse afgørende. Hver dag bør du omhyggeligt undersøge dine fødder og lede efter snit, vabler, revner, rødme, hævelse eller andre ændringer. Fordi du måske ikke kan mærke problemer udvikle sig, bliver dine øjne dit tidlige advarselssystem. Hvis du ikke kan se bunden af dine fødder godt, så brug et spejl eller bed et familiemedlem om at hjælpe dig med at tjekke. At opdage problemer tidligt, før de bliver alvorlige, er nøglen til at forebygge ledskade.^[20]

Korrekt fodtøj er et andet essentielt element i forebyggelse. Sko skal passe godt, med rigeligt plads omkring tæerne, og skal være lavet af materialer, der ånder og bøjer, som læder eller stof. Før du tager dine sko på, skal du tjekke indeni dem for småsten, revnede foringer eller andre genstande, der kunne skade din fod uden at du mærker det. Gå aldrig barfodet, selv derhjemme, og undgå sandaler eller sko med tynde såler, der ikke beskytter dine fødder tilstrækkeligt. At gå nye sko til langsomt, bære dem kun en time om dagen i starten, hjælper med at forhindre vabler.^[20]

Nogle mennesker med høj risiko har gavn af specielt beskyttende fodtøj, såsom skræddersyede indlæg, specialdesignede støvler eller skinne, der beskytter sårbare led. Disse anordninger kan hjælpe med at fordele trykket mere jævnt på tværs af foden og forhindre områder med overdreven belastning, der kunne forårsage skade. For mennesker, der allerede har haft én episode af neuropatisk artropati, er beskyttende fodtøj især vigtigt for at forhindre gentagelse eller problemer i andre led.^[3]

Livsstilsændringer kan også hjælpe med at forebygge tilstanden. At opretholde en sund vægt reducerer stress på vægtbærende led. At undgå eller stoppe med at ryge forbedrer cirkulationen, hvilket hjælper nerver med at forblive sundere og hele bedre, hvis de bliver beskadiget. At begrænse alkoholindtag forebygger alkoholrelateret nerveskade. At spise en nærende kost rig på vitaminer, især B-vitaminer der støtter nervesundheden, kan også være beskyttende.^[18]

Regelmæssige kontroller hos din sundhedsudbyder er essentielle. Hvis du har diabetes eller en anden tilstand, der kan forårsage nerveskade, bør din læge undersøge dine fødder ved hvert besøg, ikke bare tjekke for synlige problemer, men også teste din evne til at mærke berøring, vibration, smerte og temperatur. Disse simple tests kan opdage neuropati tidligt, før ledproblemer udvikler sig. Hvis neuropati findes, kan hyppigere overvågning og yderligere beskyttelsesforanstaltninger blive anbefalet.^[9]

Hvordan Neuropatisk Artropati Udvikler sig i Kroppen

Processen hvorved neuropatisk artropati skader led involverer flere mekanismer, der arbejder sammen. Det starter alt sammen med tabet af beskyttende følesans. Normalt, når du træder forkert, lægger for meget pres på et led eller begynder at skade dig selv, sender smertesensorer straks signaler til din hjerne. Din hjerne fortolker disse signaler og justerer automatisk, hvordan du bevæger dig for at beskytte det skadede område. Du måske forskyder din vægt, halter eller stopper aktiviteten helt. Disse beskyttende reflekser forhindrer små skader i at blive til større problemer.^[1]

Når perifer neuropati skader de nerver, der bærer smertesignaler, bryder dette beskyttende system sammen. Du kan skade et led uden at vide det. Du lander måske akavet på din fod og belaster knogler og ledbånd, men mærker ingenting. Over tid akkumuleres mange små skader. Hver gang du går på et allerede beskadiget led, forårsager du lidt mere skade. Det der normalt ville få dig til at søge behandling og hvile leddet, går i stedet fuldstændig ubemærket hen, indtil skaden bliver alvorlig.^[3]

To større teorier forklarer de underliggende mekanismer. Neurotrauma-teorien foreslår, at det primære problem er gentagen ugenkendt traume. Uden smerte til at advare dig bliver du ved med at bruge og skade leddet. Hver skade udløser betændelse, som er en del af den normale helingsproces. Betændelsen gør dog knoglen midlertidigt svagere ved at aktivere celler kaldet osteoklaster, der nedbryder knoglevæv. Normalt er denne fase kort og efterfulgt af knoglegenopbygning. Men hvis du bliver ved med at bruge leddet, fordi du ikke kan mærke smerte, bliver du ved med at forårsage nye skader, før heling er fuldført, hvilket fører til progressiv svækkelse og til sidst sammenbrud af knoglestrukturen.^[2]

Neurovaskulær teori fokuserer på unormal blodgennemstrømning som det primære problem. Når nerver bliver beskadiget, mister de deres evne til korrekt at kontrollere blodkar. Dette kan føre til refleksudvidelse af blodkar, hvilket forårsager øget blodgennemstrømning til knoglen. Selvom øget blodgennemstrømning måske lyder gavnligt, aktiverer det i dette tilfælde knogleresorption (nedbrydning) upassende. Knoglen bliver svækket fra øget osteoklastaktivitet, hvilket gør den sårbar over for brud og skade selv fra normale aktiviteter.^[1]

Efterhånden som skade akkumulerer, sker flere ændringer i og omkring leddet. Ledbånd, de sejeste væv der holder led sammen, bliver slappe og udstrakte. Muskler omkring leddet kan miste tonus, en tilstand kaldet muskulær hypotoni. Brusken der normalt dæmper ledoverfladerne slides hurtigt væk. Alle disse ændringer gør leddet mere og mere ustabilt, hvilket tillader knogler at bevæge sig på unormale måder og endda luxere.^[1]

Små brud omkring leddet er almindelige og går ofte fuldstændig ubemærket hen af patienten. Efterhånden som disse brud forsøger at hele, mens personen fortsætter med at bruge leddet, kan knoglerne hele i unormale positioner, hvilket skaber deformitet. Blødning ind i leddet kan forekomme, hvilket forårsager hævede, blodfyldte effusioner. Stykker af knogle og brusk kan bryde af og flyde frit inden for ledhulen, hvilket forårsager yderligere skade og den karakteristiske slibende fornemmelse. I de mest alvorlige tilfælde kollapser hele arkitekturen af leddet, hvilket fører til dybtgående deformitet, der gør normal funktion umulig.^[1]

Ændringerne sker i episoder. Der er typisk en akut inflammatorisk fase, hvor leddet er rødt, varmt og hævet, mens aktiv destruktion foregår. Dette efterfølges af en periode, hvor knoglerne begynder at konsolidere og omforme sig. Hvis leddet beskyttes og immobiliseres under den akutte fase, kan noget heling forekomme, og yderligere skade kan forebygges. Men hvis den akutte fase ikke genkendes og behandles, fortsætter destruktionen, indtil permanent deformitet resulterer.^[2]