Genitourinært menopausesyndrom er en kronisk og progressiv tilstand, der påvirker vulva, vagina og de nedre urinveje, og som rammer millioner af kvinder verden over, men mange lider i stilhed uden at vide, at der findes sikre og effektive behandlingsmuligheder.

Forståelse af genitourinært menopausesyndrom

Genitourinært menopausesyndrom, almindeligvis kendt som GSM, er et begreb, der erstattede ældre betegnelser som vulvovaginal atrofi, atrofisk vaginitis eller urogenital atrofi. Dette nyere navn blev først introduceret i 2014 af en konsensus mellem International Society for the Study of Women’s Sexual Health og North American Menopause Society. Ændringen i terminologi var vigtig, fordi de gamle navne ikke dækkede hele spektret af symptomer, som kvinder oplever, og de indikerede heller ikke tydeligt, at disse symptomer er relateret til faldende østrogenniveauer under overgangsalderen.^[2][5]

GSM er en tilstand kendetegnet ved et bredt spektrum af tegn og symptomer, der påvirker vulva, vagina og de nedre urinveje. Tilstanden er kronisk og progressiv, hvilket betyder, at den ikke forsvinder af sig selv og har tendens til at forværres over tid uden behandling.^[1] I modsætning til andre overgangsaldersymptomer såsom hedeture eller humørsvingninger, som ofte forbedres naturligt over tid, varer GSM-symptomer typisk ved og kræver aktiv behandling.^[13]

Kvinder med GSM oplever en samling af vaginale, seksuelle og urinvejssymptomer. Disse inkluderer vaginal tørhed, brændende fornemmelse og irritation samt smertefult samleje, nedsat smøring under seksuel aktivitet og blødning efter sex. På den seksuelle sundhedsside kan kvinder bemærke nedsat ophidselse, tab af libido og manglende evne til at opnå orgasme. Urinvejssymptomerne er lige så generende og inkluderer smertefuld vandladning, urininkontinens af både stress- og trængstype, og tilbagevendende urinvejsinfektioner. Nogle kvinder udvikler også en urethral carunkel, som er en rød vaskulær vækst på urinrøret.^[1][5]

Hvor almindeligt er GSM: Epidemiologi

Genitourinært menopausesyndrom er ekstremt almindeligt blandt postmenopausale kvinder, men det forbliver underdiagnosticeret og underbehandlet på trods af dets høje forekomst. Undersøgelser viser, at mellem 50 og 70 procent af postmenopausale kvinder har symptomatisk GSM i en eller anden grad.^[2][8] Nogle forskningsresultater tyder på, at tallene kan være endnu højere, idet nyere studier viser, at op til 77 procent af kvinder oplever et eller flere symptomer på GSM, og når de undersøges fysisk, er GSM klinisk synlig hos 90 procent af kvinderne.^[15] En anden kilde rapporterer, at op til 84 procent af postmenopausale kvinder oplever mindst ét symptom på denne tilstand.^[6]

Langt de fleste kvinder, der lider af GSM, er i den ældre aldersgruppe, især dem, der har gennemgået overgangsalderen. Tilstanden er dog ikke begrænset til postmenopausale kvinder. Omkring 15 procent af præmenopausale kvinder oplever også GSM-lignende symptomer på grund af en hypøstrogen tilstand, hvilket betyder, at de har reducerede niveauer af østrogen i deres krop, selvom de endnu ikke har nået overgangsalderen.^[2] Kvinder kan komme i denne lavøstrogentilstand af forskellige årsager ud over naturlig overgangsalder, herunder efter fødsel, under amning, under kræftbehandling eller endda ved langvarig brug af oral prævention.^[7][13]

På trods af den høje forekomst af denne tilstand viste data fra en amerikansk undersøgelse offentliggjort i 2017, at 50 procent af kvinder, der oplevede GSM, aldrig havde brugt nogen terapi til at behandle deres symptomer.^[15] Denne underbehandling afspejler flere barrierer, herunder begrænset offentlig viden om GSM-symptomer og behandlinger, patient- og behandlertøven med at diskutere emnet og bekymringer vedrørende brug af hormonbehandlinger.^[15] Mange kvinder er flovede over at diskutere deres symptomer med deres læge og kan resignere til at leve med disse ubehagelige tilstande.^[4]

Hvad forårsager genitourinært menopausesyndrom

Den primære årsag til GSM er østrogenfald, som opstår under perimenopause, menopause og postmenopause. Østrogen er en type hormon, der fremmer og opretholder kvindelige træk i kroppen og omtales også som et kvindeligt kønshormon.^[1] Når en kvindes krop producerer mindre østrogen, opstår der gennemgribende fysiologiske og anatomiske forandringer i det genitourinære system.^[8]

Østrogen spiller en kritisk rolle i opretholdelsen af sundheden i vaginale og urinvejsvæv. Det understøtter kollagenproduktionen, som holder vævet elastisk og modstandsdygtigt. Det sikrer tilstrækkelig blodgennemstrømning, som leverer ilt og næringsstoffer til vaginale og urethrale væv. Østrogen fremmer også glykogenproduktion, som giver brændstof til gavnlige vaginale bakterier og understøtter et balanceret vaginalt mikrobiom.^[14] Når østrogenniveauerne falder under overgangsalderen, medfører disse hormonelle ændringer, at de vaginale og urinvejsvæv bliver tyndere, tørrere og mere skrøbelige.^[7][13]

Uden tilstrækkelig østrogen bliver slimhinden i skeden tyndere og mindre elastisk. Vaginalkanalen kan også indsnævres og blive kortere. Lavere østrogenniveauer reducerer mængden af normale vaginale væsker og ændrer syrebalancen i skeden. Alle disse faktorer gør vaginalt væv mere sart og mere tilbøjeligt til at blive irriteret.^[4] Det reducerede østrogen påvirker hvert organsystem i kroppen, men især de genitourinære væv, hvor der er masser af østrogenreceptorer. Den udtale mangel på østrogen kan føre til en række genitale og urinvejsproblemer.^[13]

Mens naturlig overgangsalder er den mest almindelige årsag, kan kroppen producere mindre østrogen under andre begivenheder også. Kvinder, der ammer, modtager behandling for kræft eller har fået fjernet deres æggestokke, kan opleve vaginal atrofi på grund af mangel på østrogen.^[4] Kvinder, der oplever fald i østrogen efter fødsel, under kræftbehandling eller ved langvarig brug af oral prævention, er også i risiko.^[7][13]

Risikofaktorer for at udvikle GSM

Kvinder i overgangsalderen er mest tilbøjelige til at opleve GSM, fordi deres krop naturligt producerer mindre østrogen. Andre faktorer ud over naturlig aldring kan dog også reducere østrogenniveauerne og føre til tilstanden. Nedsat æggestoktfunktion på grund af kemoterapi eller stråleterapi er en væsentlig risikofaktor. Medicin, der indeholder antiøstrogene egenskaber, herunder tamoxifen, medroxyprogesteron og nafarelin, kan også bidrage til GSM-udvikling.^[17]

Yderligere risikofaktorer omfatter at have en ooforektomi, som er kirurgisk fjernelse af begge æggestokke, visse immunforstyrrelser, at tage nogle p-piller og at ryge cigaretter. Kvinder, der har penetrerende seksuel aktivitet sjældnere, med eller uden partner, kan også have større chance for at opleve GSM.^[17] Undersøgelser tyder på, at andre risikofaktorer omfatter fravær af vaginal fødsel, manglende menstruation, alkoholmisbrug, nedsat hyppighed af seksuel aktivitet eller seksuel afholdenhed, herunder at have få orgasmer, manglende motion, for tidlig æggestoksvigt, bækkenbestråling og at have andre kroniske sygdomme, hovedsageligt urogynækologiske tilstande som interstitiel cystitis.^[14]

Kvinder, der har en historie med brystkræft eller en historie med blodpropper i benene eller lungerne, kræver særlig overvejelse, når behandlingsmuligheder diskuteres, da sundhedsudbydere muligvis skal konsultere en onkolog eller vaskulær specialist, før de ordinerer visse terapier.^[1] Det er dog vigtigt at bemærke, at i de fleste tilfælde er disse specialister trygge ved visse behandlingsmuligheder, fordi den systemiske absorption i blodbanen er så lav.^[1]

Genkendelse af symptomerne på GSM

Symptomerne på genitourinært menopausesyndrom falder i tre hovedkategorier: vaginale symptomer, seksuelle symptomer og urinvejssymptomer. Forståelse af disse symptomer er afgørende, fordi de kan have stor indvirkning på livskvaliteten for berørte kvinder, især dem, der er seksuelt aktive.^[2]

Vaginale symptomer er ofte de første, der opstår, og inkluderer vaginal tørhed, som er det mest almindelige GSM-symptom, der påvirker mere end 90 procent af kvinder med denne tilstand. Kvinder oplever også vaginal irritation, brændende fornemmelse og kløe. Fysiske ændringer bliver også tydelige, herunder udtynding eller gråning af kønsår og vaginal bækkensmerte eller tryk.^[1][14]

Seksuelle symptomer kan være særligt belastende og inkluderer smertefult samleje, en tilstand kendt som dyspareuni. Dette ubehag påvirker så mange som 80 procent af kvinder med GSM. Kvinder bemærker også nedsat smøring under seksuel aktivitet, blødning efter seksuel aktivitet, nedsat ophidselse, tab af libido og manglende evne til at opnå orgasme.^[1][14] For mange kvinder gør vaginal tørhed ikke kun samleje smertefuldt, men fører også til generende urinvejssymptomer.^[4]

Urinvejssymptomer inkluderer smertefuld vandladning, urintrang (et pludseligt, intenst behov for at urinere oftere) og urininkontinens, der involverer både stress- og trangstyper. Kvinder med GSM har øget risiko for tilbagevendende urinvejsinfektioner. Nogle kvinder udvikler en urethral carunkel, som fremtræder som en rød vaskulær vækst på urinrøret.^[1][4] Disse symptomer bliver ofte værre, hvis de ikke behandles, og kan påvirke ikke kun seksuel sundhed og blærefunktion, men også det generelle velvære, herunder øget modtagelighed for infektioner.^[14]

I mere alvorlige tilfælde kan GSM påvirke basale aktiviteter såsom at sidde, gå og arbejde, ikke kun sex og blærekontrol.^[13] Disse symptomer kan variere i sværhedsgrad blandt forskellige kvinder, men den fælles tråd er, at de ofte forværres uden ordentlig behandling. Kvinder bør aftale tid hos deres læge, hvis de har uforklarlige vaginale pletter eller blødning, usædvanlig udflåd, brændende fornemmelse, ømhed og især hvis de oplever smertefult samleje, der ikke løses ved brug af vaginale fugtighedscremer eller vandbaserede glidecreme.^[4]

Forebyggelse af genitourinært menopausesyndrom

Mens GSM i høj grad er drevet af hormonelle ændringer, der opstår naturligt med aldring og overgangsalder, kan visse livsstilsændringer og forebyggende foranstaltninger hjælpe med at reducere risikoen eller forsinke symptomernes indtræden. Det er dog vigtigt at forstå, at forebyggelsesstrategier er begrænsede, fordi den primære årsag er det naturlige fald i østrogenproduktion, der ledsager overgangsalderen.

En af de livsstilsændringer, der kan hjælpe, er at opretholde seksuel aktivitet. Regelmæssig seksuel aktivitet, med eller uden partner, kan hjælpe med at opretholde vaginal sundhed ved at fremme blodgennemstrømning til området og hjælpe med at bevare vævets elasticitet. Undersøgelser har identificeret nedsat hyppighed af seksuel aktivitet eller seksuel afholdenhed som risikofaktorer for GSM, hvilket tyder på, at opretholdelse af regelmæssig seksuel aktivitet kan give en vis beskyttende fordel.^[14]

Rygestop er en anden vigtig forebyggende foranstaltning. Cigaretrygning er blevet identificeret som en risikofaktor for at udvikle GSM, sandsynligvis fordi rygning kan påvirke cirkulationen og hormonniveauerne.^[14] Kvinder, der ryger, bør overveje at stoppe for potentielt at reducere deres risiko for at udvikle alvorlige GSM-symptomer.

At undgå vulvovaginale irritationsstoffer anbefales også som en del af den forebyggende pleje. Dette omfatter at være forsigtig med brugen af personlige hygiejneprodukter i det vulvovaginale område, da disse nogle gange kan forårsage irritation eller forstyrre den naturlige balance i det vaginale miljø.^[1] Opretholdelse af regelmæssig motion og undgåelse af overdreven alkoholindtagelse kan også spille en rolle, da både alkoholmisbrug og mangel på motion er blevet identificeret som risikofaktorer for GSM.^[14]

Tidlig opdagelse og behandling er afgørende aspekter af effektiv håndtering af GSM. Menopause Society anbefaler GSM-uddannelse og screening for alle perimenopausale og postmenopausale kvinder.^[15] Kvinder bør gøres opmærksomme på disse problemer og bør ikke føle sig flovede over at diskutere symptomer med deres sundhedsudbydere. Regelmæssig kommunikation med en læge kan føre til tidligere intervention og bedre resultater.

Hvordan GSM ændrer normal kropsfunktion: Patofysiologi

Forståelse af, hvordan GSM ændrer normale kropsfunktioner, kræver at se på, hvad der sker på vævsniveau, når østrogenniveauerne falder. Det genitourinære system gennemgår gennemgribende fysiologiske og anatomiske forandringer under overgangsalderen på grund af tabet af endogene kønssteroider.^[8]

Hos en sund præmenopausal kvinde består vaginalslimhinden af tykt, fugtigt væv med god blodgennemstrømning. Østrogen opretholder tykkelsen og elasticiteten af vaginale og urethrale væv, fremmer tilstrækkelig blodcirkulation til disse områder og understøtter produktionen af naturlig smøring. Når østrogenniveauerne falder, bliver vævet, der beklæder væggen i skeden, tyndt, tørt og betændt. Med vaginal atrofi bliver dette væv tørt og tyndt med mindre blodgennemstrømning til området.^[17]

Uden østrogen opstår der flere specifikke ændringer i det vaginale miljø. Vaginalepithelet, som er slimhinden i skeden, bliver tyndere og mister sin lagdelte struktur. Vaginalvæggen mister sine normale folder kaldet rugae, og vævet bliver mindre elastisk og mere skrøbeligt. Blodgennemstrømningen til området falder, hvilket betyder, at mindre ilt og næringsstoffer når vævene. Naturlig smøring falder betydeligt, hvilket fører til tørhed og ubehag.^[1]

Selve vaginalkanalen kan gennemgå strukturelle ændringer og blive smallere og kortere. I nogle tilfælde opstår der introital stenose, som er en indsnævring af vaginalåbningen. Fysiske tegn omfatter labial atrofi, nedsat fugtighed, tab af vaginale rugae, vaginal bleghed, nedsat elasticitet og udtynding eller gråning af kønsår.^[8]

Der sker også ændringer i det kemiske miljø i skeden. Det vaginale pH stiger til niveauer højere end 5 og bliver mere alkalisk end det normale sure miljø. Denne ændring i pH påvirker vaginalflora, samfundet af gavnlige bakterier, der normalt bor i skeden. Reduktionen i glykogenproduktion betyder, at der er mindre brændstof tilgængeligt for gavnlige bakterier som lactobaciller. Denne forstyrrelse af det vaginale mikrobiom øger modtageligheden for infektioner, især urinvejsinfektioner.^[14]

I urinvejssystemet sker der lignende ændringer. Urinrøret, blæretrigonen og det omgivende væv har alle østrogenreceptorer og påvirkes af østrogenfald. Det urethrale væv bliver tyndere og mere sårbart over for irritation. Der kan ske ændringer i urinrørsåbningen, herunder urethral prolaps eller carunkel-dannelse og meatal stenose (indsnævring af urinrørsåbningen). Blæretrigonen, et vigtigt område ved bunden af blæren, kan opleve iskæmi, hvilket betyder reduceret blodgennemstrømning. Disse ændringer bidrager til urinvejssymptomer, herunder trang, hyppighed, inkontinens og øget modtagelighed for urinvejsinfektioner.^[8]

De cellulære ændringer i vaginalt væv omfatter en stigning i parabasale celler og et fald i overfladiske celler ved vådt præparat eller modningsindeks. Disse cellulære ændringer bruges nogle gange som understøttende fund til at bekræfte diagnosen GSM under fysisk undersøgelse.^[5] Alle disse ændringer sammen skaber et miljø, hvor vævene er mere sårbare over for traumer, langsommere til at hele, mere tilbøjelige til infektion og mindre behagelige under daglige aktiviteter og seksuel aktivitet.