Bryst angiosarkom er en ekstraordinært sjælden og aggressiv kræftform, der udvikler sig i blod- eller lymfekar i brystvævet. Fordi denne sygdom rammer så få mennesker, fortsætter medicinske teams verden over med at finpudse behandlingsmetoder og udforske nye måder at forbedre resultaterne for dem, der får diagnosen.

Hvad skal behandlingen opnå, og hvilke udfordringer står vi overfor?

Når en person får diagnosen bryst angiosarkom, er behandlingens primære mål at fjerne eller ødelægge kræftcellerne fuldstændigt og forhindre sygdommen i at sprede sig til andre dele af kroppen. Da angiosarkom kan være yderst aggressivt og har tendens til at vokse hurtigt, bliver det afgørende at handle hurtigt. Behandlingsplanlægningen skal tage højde for mange forskellige faktorer, herunder hvilken type angiosarkom der er tale om, om det opstod af sig selv eller udviklede sig efter tidligere brystkræftbehandling, tumorens størrelse og placering samt patientens generelle helbredstilstand.

Det, der gør bryst angiosarkom særligt udfordrende, er, at det ikke reagerer på behandlinger på samme måde som almindelige former for brystkræft. Traditionelle brystkræftbehandlinger som hormonterapi—som blokerer de hormoner, der driver visse kræftformer—virker typisk ikke ved angiosarkom, fordi disse svulster ikke er afhængige af hormoner for at vokse. På samme måde viser behandlinger, der retter sig mod specifikke proteiner, som findes i typisk brystkræft, sig ofte ineffektive her. Det betyder, at læger må forlade sig på et andet sæt værktøjer, primært kirurgi kombineret med kemoterapi og nogle gange strålebehandling.

Fordi bryst angiosarkom er så ualmindeligt og kun udgør omkring 0,1% til 0,2% af alle brystkræfttilfælde, findes der ingen store undersøgelser, der sammenligner forskellige behandlingsmetoder side om side. Medicinske selskaber og kræftcentre baserer deres anbefalinger på mindre case-serier, ekspertudtalelser og erfaringer med at behandle lignende kræftformer i blødt væv. Forskere fortsætter med at undersøge nye terapier gennem kliniske forsøg og søger efter behandlingsmuligheder, der måske virker bedre end det, der er tilgængeligt i dag.

Standard behandlingsmetoder til bryst angiosarkom

Kirurgi forbliver hjørnestenen i behandlingen af bryst angiosarkom. Både ved primært angiosarkom (som opstår uden nogen kendt forudgående årsag) og sekundært angiosarkom (som udvikler sig efter strålebehandling eller på grund af kronisk hævelse) er den anbefalede fremgangsmåde fuldstændig kirurgisk fjernelse af svulsten med brede marginer. Det betyder at fjerne kræften sammen med en kant af sundt væv omkring den for at sikre, at ingen kræftceller bliver tilbage. Fordi angiosarkom kan sprede sig gennem brystvæv mere omfattende end det ser ud til, er det afgørende, men kan være svært, at opnå negative marginer—hvilket betyder ingen kræftceller ved kanterne af det fjernede væv.

For de fleste patienter med bryst angiosarkom er den kirurgiske anbefaling mastektomi, som indebærer fjernelse af hele brystet. Denne mere omfattende kirurgi vælges typisk frem for brystbevarende kirurgi (lumpektomi), fordi angiosarkom har tendens til at involvere flere områder af brystet og har stor sandsynlighed for at vende tilbage, hvis der bliver mikroskopisk sygdom tilbage. I tilfælde af sekundært angiosarkom, der udvikler sig i huden efter strålebehandling, kan kirurgien skulle fjerne ikke bare brystet, men også påvirket hud og nogle gange underliggende brystvaegsvæv.

Spørgsmålet om, hvorvidt man skal bruge strålebehandling, er komplekst ved bryst angiosarkom. Da mange sekundære angiosarkomer faktisk udvikler sig på grund af tidligere stråleudsættelse, kan det være problematisk at give mere stråling til et område, der allerede er blevet behandlet. Nogle eksperter mener, at yderligere stråling måske endda kan opmuntre angiosarkomceller til at vokse mere aggressivt. For primært angiosarkom hos patienter, der aldrig har modtaget stråling før, anbefaler nogle behandlingscentre strålebehandling efter kirurgi, især hvis svulsten var stor, eller marginerne var tætte. Der er dog ingen universel enighed om denne fremgangsmåde, og beslutninger træffes fra sag til sag.

Kemoterapi spiller en vigtig rolle i behandlingen af bryst angiosarkom, især når svulsterne er store, høj-grad (hvilket betyder, at cellerne ser meget abnorme ud under mikroskopet og sandsynligvis vil vokse hurtigt), eller når der er bekymring om spredning til andre organer. I modsætning til stråling rejser kemoterapi gennem blodbanen og kan nå kræftceller hvor som helst i kroppen. De mest almindeligt anvendte kemoterapimedicin til angiosarkom er taxaner, især paclitaxel, som har vist meningsfuld aktivitet mod denne kræftform. Paclitaxel gives typisk gennem en intravenøs slange én gang ugentligt over flere måneder.

En anden klasse kemoterapimedicin, der ofte bruges, er anthracykliner, hvor doxorubicin er den mest almindelige. Doxorubicin virker ved at beskadige DNA’et inde i kræftcellerne og forhindrer dem i at formere sig. Den kombineres ofte med andre kemoterapimedicin som dacarbazin i regimer kendt som AD, eller med ifosfamid og mesna i regimer kaldet AIM. Disse kombinationsbehandlinger kan være mere effektive end enkelte lægemidler, men forårsager også flere bivirkninger.

Gemcitabin-baserede kemoterapiregimer repræsenterer en anden behandlingsmulighed. Gemcitabin, som forstyrrer kræftcellers evne til at lave nyt DNA, kombineres ofte med docetaxel, vinorelbin eller dacarbazin. Disse kombinationer har vist effektivitet i behandlingen af angiosarkom og relaterede kræftformer i blødt væv. Valget mellem forskellige kemoterapiregimer afhænger af faktorer som patientens alder, andre sundhedstilstande, tidligere modtagne behandlinger og hvor hurtigt behandlingen skal starte.

Kemoterapi kan gives før kirurgi (kaldet neoadjuverende kemoterapi) eller efter kirurgi (kaldet adjuverende kemoterapi). Når angiosarkomer er meget store eller placeret i positioner, der gør fuldstændig kirurgisk fjernelse vanskelig, kan det at give kemoterapi først mindske svulsten og gøre kirurgien mere vellykket. Respons-raterne for præoperativ kemoterapi varierer dog fra 40% til 50% selv med de mest aktive lægemiddelkombinationer, og behandlingen forårsager betydelige bivirkninger, herunder træthed, kvalme, hårtab, øget infektionsrisiko og potentielle langsigtede effekter på hjertet, især med anthracykliner.

Behandling i kliniske forsøg: Udforskning af nye tilgange

I betragtning af at standardbehandlinger for bryst angiosarkom giver mindre end ideelle resultater, hvor mange patienter oplever, at kræften vender tilbage selv efter aggressiv terapi, undersøger forskere aktivt nyere behandlingsstrategier gennem kliniske forsøg. Disse studier tester lovende medicin og fremgangsmåder, der viser potentiale i laboratorieforskning eller ved behandling af andre kræfttyper.

Et område med aktiv undersøgelse involverer målrettet terapi-medicin, der angriber specifikke molekylære træk ved angiosarkomceller. Da angiosarkomer opstår fra blodkarsvægsceller, har de ofte abnormiteter i signalveje, der kontrollerer blodkarvækst. Forskere har opdaget, at mange angiosarkomer har amplifikationer eller mutationer i gener relateret til vaskulær endotel-vækstfaktorreceptorer (VEGFR), proteiner der normalt hjælper med at danne nye blodkar. Blokering af disse receptorer kan måske bremse eller stoppe angiosarkom-vækst.

Pazopanib er en målrettet medicin, der blokerer flere receptorer involveret i blodkardannelse, herunder VEGFR. I kliniske studier, der undersøgte pazopanib hos patienter med fremskredet angiosarkom, som allerede havde modtaget standard kemoterapi, reagerede nogle patienter på behandlingen. I et retrospektivt studie af 40 patienter med angiosarkom viste otte svulst-formindskelse med pazopanib-behandling. Den gennemsnitlige tid før kræften skred frem var tre måneder, og den gennemsnitlige samlede overlevelse nåede 9,9 måneder. Selvom disse tal måske virker beskedne, repræsenterer de meningsfuld fordel for patienter, hvis kræft allerede var vokset gennem kemoterapi. Pazopanib tages som en daglig pille, hvilket gør det mere bekvemt end intravenøs kemoterapi, selvom det kan forårsage bivirkninger, herunder højt blodtryk, diarré, leverproblemer og træthed.

Individuelle case-rapporter har beskrevet exceptionelle responser på pazopanib hos patienter, hvis angiosarkomer havde specifikke genetiske ændringer i vaskulære signaleringsgen. Dette antyder, at test af svulster for disse molekylære træk kan hjælpe med at identificere, hvilke patienter der med størst sandsynlighed vil drage fordel af denne målrettede tilgang. Genetisk testning af angiosarkomvæv bliver mere almindeligt i specialiserede kræftcentre og kan guide behandlingsvalg i fremtiden.

En anden målrettet medicin under undersøgelse er sorafenib, som også blokerer VEGFR og andre kinaser involveret i cellevækst og blodkardannelse. Selvom sorafenib ikke er blevet så udførligt undersøgt ved angiosarkom som pazopanib, repræsenterer den en anden mulighed for patienter, hvis kræft ikke reagerer på standardbehandlinger, eller som ikke kan tåle kemoterapi.

En fascinerende og ukonventionel tilgang, der bliver undersøgt, involverer omlægning af propranolol, en bredt anvendt blodtrykmedicin fra beta-blocker-familien, til at behandle angiosarkom. Propranolol blokerer visse receptorer, der kan fremme blodkarvækst og tumorspredning. I et lille studie fra Frankrig modtog syv patienter med fremskredet angiosarkom en kombination af propranolol givet to gange dagligt sammen med ugentlig lavdosis kemoterapi ved brug af vinblastin og methotrexat—en tilgang kaldet metronomisk kemoterapi, hvor medicin gives hyppigere i lavere doser frem for ved maksimalt tolererede doser med pauser imellem.

Resultaterne fra denne propranolol-kombination var bemærkelsesværdige: alle syv patienter reagerede på behandlingen, hvor én opnåede fuldstændig forsvinden af påviselig kræft, og tre viste meget gode delvise responser. Den gennemsnitlige tid før kræften skred frem var elleve måneder, og den gennemsnitlige samlede overlevelse var seksten måneder. Baseret på dette og andre lovende data modtog propranolol orphan drug-status i Europa i 2017 til behandling af bløddelssarkom. Efterfølgende forskning fra USA viste også, at patienter med metastatisk angiosarkom, som tog ikke-selektive beta-blokkere, levede længere end dem, der ikke gjorde. Disse fund har vakt interesse for at gennemføre større kliniske forsøg for at bekræfte, om denne let tilgængelige, billige medicin virkelig gavner angiosarkom-patienter.

Immunterapi, som udnytter kroppens immunsystem til at bekæmpe kræft, repræsenterer en anden grænse i angiosarkom-forskning. Checkpoint-hæmmere er immunterapi-medicin, der frigør bremserne på immunceller og tillader dem at genkende og angribe kræftceller. Selvom disse lægemidler har revolutioneret behandlingen for nogle kræfttyper som modermærkekræft og lungekræft, bliver deres rolle ved angiosarkom stadig defineret gennem tidlige fase kliniske forsøg. Indledende resultater har været blandede, hvor nogle patienter viser fordel, mens andre ikke reagerer. Forskere arbejder på at forstå, hvilke angiosarkom-patienter der kan være gode kandidater til immunterapi.

Kliniske forsøg, der tester disse og andre nye tilgange, udføres primært ved store kræftcentre i USA, Europa og andre regioner. Fordi bryst angiosarkom er så sjældent, optager disse forsøg ofte patienter med enhver type angiosarkom eller bløddelssarkom frem for at fokusere udelukkende på bryst-tilfælde. Dette gør tilmelding udfordrende, men øger chancen for at indsamle nok data til at drage meningsfulde konklusioner. Patienter, der er interesseret i deltagelse i kliniske forsøg, bør diskutere muligheder med deres onkologi-team, som kan søge i forsøgsdatabaser og bestemme berettigelse baseret på faktorer som kræftstadium, tidligere modtagne behandlinger og andre sundhedstilstande.

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kirurgi
  • Mastektomi er den anbefalede kirurgiske tilgang, der involverer fjernelse af hele brystet for at sikre fuldstændig tumorfjernelse med tilstrækkelige marginer
  • Kirurgi sigter mod at opnå negative marginer, hvilket betyder ingen kræftceller ved kanterne af det fjernede væv
  • Ved sekundært angiosarkom, der påvirker huden efter stråling, kan kirurgi omfatte fjernelse af påvirket hud og potentielt underliggende brystvaegsvæv
  • Fuldstændig kirurgisk fjernelse med brede marginer forbliver hjørnestenen i behandlingen for både primært og sekundært bryst angiosarkom
• Kemoterapi med taxaner
  • Paclitaxel er den mest anvendte taxan, typisk administreret intravenøst én gang ugentligt
  • Taxaner har vist meningsfuld aktivitet specifikt mod angiosarkom
  • Denne klasse kemoterapimedicin anses for at være blandt de mest effektive til behandling af angiosarkom
• Kemoterapi med anthracykliner
  • Doxorubicin er den primære anthracyklin, der bruges, og virker ved at beskadige DNA inde i kræftceller
  • Kombineres ofte med andre lægemidler i regimer som AD (doxorubicin plus dacarbazin) eller AIM (doxorubicin plus ifosfamid og mesna)
  • Kan forårsage betydelige bivirkninger, herunder øget infektionsrisiko, kvalme, hårtab og potentiel langvarig hjerteskade
  • Alternative anthracykliner omfatter epirubicin og liposomal doxorubicin
• Gemcitabin-baseret kemoterapi
  • Gemcitabin forstyrrer kræftcellers evne til at lave nyt DNA
  • Kombineres almindeligvis med docetaxel, vinorelbin eller dacarbazin
  • Repræsenterer en effektiv mulighed for behandling af angiosarkom og relaterede kræftformer i blødt væv
• Målrettet terapi med kinasehæmmere
  • Pazopanib blokerer flere receptorer involveret i blodkardannelse, herunder VEGFR
  • I studier af patienter med fremskredet angiosarkom viste pazopanib fordel med gennemsnitlig progressionsfri overlevelse på tre måneder
  • Tages som en daglig pille frem for intravenøs infusion
  • Bivirkninger omfatter højt blodtryk, diarré, leverproblemer og træthed
  • Sorafenib repræsenterer en anden VEGFR-blokerende mulighed under undersøgelse
• Propranolol kombineret med metronomisk kemoterapi
  • Propranolol er en beta-blocker, der normalt bruges til blodtryk, og som kan hæmme blodkarvækst
  • Gives to gange dagligt ved 40 mg kombineret med ugentlig lavdosis vinblastin og methotrexat
  • I et lille studie reagerede alle syv patienter med gennemsnitlig progressionsfri overlevelse på elleve måneder
  • Tildelt orphan drug-status i Europa til behandling af bløddelssarkom
  • Forskning viser, at patienter, der tog ikke-selektive beta-blokkere, havde øget overlevelse
• Strålebehandling
  • Brugen er kontroversiel og kompleks ved bryst angiosarkom
  • Anbefales ikke til sekundært angiosarkom, der udviklede sig efter tidligere stråling
  • Kan overvejes efter kirurgi for primært angiosarkom hos patienter, der aldrig tidligere er blevet bestrålet, især ved store eller høj-grad svulster
  • Beslutninger træffes fra sag til sag uden universel enighed blandt eksperter
• Immunterapi
  • Checkpoint-hæmmere, der frigør bremserne på immunceller, bliver testet i kliniske forsøg
  • Rollen ved angiosarkom-behandling bliver stadig defineret gennem tidlige fase-studier
  • Indledende resultater har været blandede, hvor nogle patienter har fordel, mens andre ikke reagerer