Introduktion: Hvem bør undersøges og hvornår

Skjoldbruskkirtelknuder er knuder eller vækster, der udvikler sig i skjoldbruskkirtlen, som sidder nederst i din hals lige under dit adamsæble. Disse knuder er bemærkelsesværdigt udbredte i befolkningen. Forskning viser, at sundhedspersonale kan mærke skjoldbruskkirtelknuder under fysisk undersøgelse hos cirka 5% til 7% af voksne, men når ultralydsscanning bruges, opdages knuder hos 20% til 76% af voksne.^[1] Nogle undersøgelser tyder på, at op til 50% af mennesker udvikler skjoldbruskkirtelknuder ved 60-års alderen, og over 90% er godartede.^[23]

De fleste skjoldbruskkirtelknuder forårsager slet ingen symptomer. Ofte opdages de helt tilfældigt under rutinemæssige fysiske undersøgelser eller billeddiagnostiske undersøgelser, der udføres af helt andre grunde, såsom CT-scanninger eller ultralyd af halsområdet.^[7] Nogle gange opdager patienter selv knuderne ved at bemærke en klump i deres hals, når de kigger i spejlet, knapper en krave eller fastgør en halskæde.^[7] Du bør søge lægehjælp, hvis du bemærker hævelse eller en klump i din hals, især hvis det påvirker din vejrtrækning eller din evne til at synke.^[2]

Selvom langt de fleste skjoldbruskkirtelknuder er godartede, indeholder en lille andel – cirka 4% til 6,5% – faktisk skjoldbruskkirtelkræft.^[1] Derfor er ordentlig undersøgelse afgørende. Selvom de fleste knuder viser sig at være harmløse, sikrer tidlig udelukkelse af kræft det bedst mulige resultat, hvis behandling er nødvendig. Kvinder rammes omkring fire gange oftere end mænd, og sandsynligheden for at have skjoldbruskkirtelknuder stiger med alderen.^[1]

Visse faktorer øger risikoen for at have skjoldbruskkirtelknuder. At bo i områder, hvor maden ikke er beriget med jod, gør knuder mere almindelige, da jod er nødvendigt for, at skjoldbruskkirtlen kan danne hormoner.^[1] Andre risikofaktorer omfatter en historik med strålebehandling af hoved, hals eller bryst, en familiehistorie med skjoldbruskkirtelknuder eller skjoldbruskkirtelkræft, stigende alder, jernmangel anæmi, rygning, fedme, metabolisk syndrom, alkoholforbrug og forhøjede niveauer af visse hormoner.^[1]

Klassiske diagnostiske metoder til skjoldbruskkirtelknuder

Når der er mistanke om en skjoldbruskkirtelknude eller den er blevet opdaget, følger læger en systematisk tilgang for at afgøre, om den er godartet eller kræver yderligere opmærksomhed. Den diagnostiske proces involverer flere trin, der hver giver vigtig information om knudens karakteristika og potentielle risiko.

Fysisk undersøgelse

Det første trin i diagnosticeringen af en skjoldbruskkirtelknude er en fysisk undersøgelse af halsområdet. Din læge vil omhyggeligt mærke på din hals for at tjekke for knuder, vurdere deres størrelse og konsistens samt undersøge de omkringliggende lymfeknuder. Denne enkle undersøgelse kan afsløre, om en knude er til stede, og give indledende fingerpeg om dens natur.^[5] Under denne undersøgelse vil din læge også spørge om eventuelle symptomer, du måtte opleve, såsom synkebesvær, vejrtrækningsproblemer, stemmeforandringer eller smerter i halsområdet.

Blodprøver til undersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktion

Efter at en knude er opdaget, er måling af niveauet af thyroideastimulerende hormon (TSH) i blodet et væsentligt næste skridt. TSH er et hormon produceret af hypofysen, som fortæller din skjoldbruskkirtel, hvor meget skjoldbruskkirtelhormon den skal producere. Denne test hjælper med at afgøre, om din skjoldbruskkirtel fungerer normalt.^[10] De fleste skjoldbruskkirtelknuder forekommer hos mennesker med normal skjoldbruskkirtelfunktion, hvilket betyder, at deres TSH-niveauer ligger inden for det normale område.^[7]

Din læge kan også måle niveauet af thyroxin (T4) og trijodthyronin (T3), de faktiske skjoldbruskkirtelhormonet, der regulerer stofskiftet, kropstemperaturen, pulsen og andre vitale funktioner.^[1] Disse test hjælper med at identificere, om knuden producerer for meget eller for lidt skjoldbruskkirtelhormon. Hvis TSH-niveauerne er lave, tyder det på, at knuden måske producerer overskydende skjoldbruskkirtelhormon på egen hånd, en tilstand kaldet hyperthyroidisme.^[10]

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen

Ultralyd er et af de vigtigste værktøjer til vurdering af skjoldbruskkirtelknuder. Denne undersøgelse bruger lydbølger til at skabe detaljerede billeder af skjoldbruskkirtlen og kan vise størrelse, form, struktur og placering af knuder.^[10] Ultralyd kan afgøre, om en knude er fast, fyldt med væske (kaldet en cyste) eller en kombination af begge dele. Den kan også afsløre specifikke træk, der hjælper læger med at vurdere sandsynligheden for kræft.

Sundhedspersonale bør udføre ultralyd af skjoldbruskkirtlen med undersøgelse af de cervikale lymfeknuder (lymfeknuderne i halsen) hos alle patienter med skjoldbruskkirtelknuder.^[14] Denne omfattende undersøgelse hjælper med at identificere eventuel mistænkelig spredning ud over selve skjoldbruskkirtlen. Visse ultralydkarakteristika vækker bekymring for malignitet, herunder fast sammensætning, lav ekkogenicitet (ser mørkere ud på billedet), uregelmæssige kanter og små kalkaflejringer kaldet mikrokalcifikationer.^[14]

Radionuklidscanning af skjoldbruskkirtlen

Hvis blodprøver viser, at TSH-niveauerne er lave, hvilket indikerer, at skjoldbruskkirtlen muligvis producerer for meget hormon, bør en radionuklidscanning af skjoldbruskkirtlen (også kaldet en optagelsesscanning af skjoldbruskkirtlen) udføres.^[10] Under denne test gives en lille mængde radioaktivt jod, normalt gennem en vene i din arm. Du ligger derefter på et bord, mens et særligt kamera skaber et billede af din skjoldbruskkirtel på en computerskærm, der viser, hvordan skjoldbruskirtelvævet optager det radioaktive materiale.

Knuder, der producerer overskydende skjoldbruskkirtelhormon, kaldet varme knuder, optager mere radioaktivt jod end normalt skjoldbruskirtelvæv og lyser kraftigt på scanningen. Varme knuder er sjældent kræftfremkaldende og kræver typisk ikke vævsprøvetagning.^[10] Omvendt kaldes knuder, der optager mindre jod, kolde knuder. Selvom kolde knuder kan være godartede, har de en højere sandsynlighed for at være kræftfremkaldende og kræver normalt yderligere undersøgelse med en biopsi. Dog kan selve skjoldbruskkirtel-scanningen ikke definitivt fortælle, hvilke kolde knuder der er kræftfremkaldende, og hvilke der ikke er.^[10]

Finnålsaspirationsbiops

Finnålsaspiration (FNA) biops er den mest nøjagtige og omkostningseffektive metode til at vurdere, om en skjoldbruskkirtelknude indeholder kræftceller. Under denne procedure indsættes en meget tynd nål i knuden for at fjerne en lille prøve af celler til undersøgelse under mikroskop.^[5] Ultralydsvejledning bruges typisk til at sikre, at nålen placeres præcist på det korrekte sted i knuden.^[10]

Proceduren udføres normalt på en lægeklinik og tager omkring 20 minutter, svarende til at få taget en blodprøve.^[17] Der er få risici, og patienter kan typisk vende tilbage til deres normale aktiviteter umiddelbart efter. Finnålsaspiration anbefales til skjoldbruskkirtelknuder, der er 1 centimeter eller større og har mistænkelige træk på ultralyd.^[14] Knuder med mistænkelige karakteristika og faste knuder, der ser mørkere ud end omgivende væv (hypoekogene) og måler 1 cm eller større, kræver aspiration.^[14]

Celleprøverne fra biopsien klassificeres ved hjælp af et standardiseret system kaldet Bethesda-systemet, som har seks kategorier, der spænder fra kategori 1 (ikke-diagnostisk eller utilfredsstillende prøve) til kategori 6 (malign, hvilket betyder, at kræft er bekræftet).^[14] Kategorierne 3 og 4 betragtes som “ubestemte”, hvilket betyder, at cellerne ser usædvanlige ud, men det er uklart, om de er godartede eller kræftfremkaldende. I disse tilfælde kan yderligere testning eller kirurgisk fjernelse anbefales for at nå en endelig diagnose.

Molekylær testning

Når en finnålsaspiration giver et ubestemt resultat (Bethesda-kategorierne 3 eller 4), kan molekylær testning af biopsiprøven give yderligere information. Denne nyere teknologi leder efter genetiske mutationer og andre molekylære markører forbundet med skjoldbruskkirtelkræft.^[14] Molekylær testning kan hjælpe læger og patienter med at træffe mere informerede beslutninger om, hvorvidt de skal fortsætte med operation eller fortsætte med at overvåge knuden med regelmæssige ultralydsundersøgelser.

Et godartigt mønster ved molekylær testning reducerer betydeligt risikoen for malignitet i ubestemte skjoldbruskkirtelknuder, selvom disse knuder stadig kræver løbende ultralydsovervågning.^[14] Før molekylær testning udføres, bør patienter rådgives om de potentielle fordele og begrænsninger ved testen.^[14] Det er vigtigt at bemærke, at molekylær testning endnu ikke er valideret til brug hos børn eller gravide kvinder.^[14]

Diagnostik til kvalifikation til kliniske forsøg

Kliniske forsøg, der undersøger behandlinger for godartede skjoldbruskkirtelknuder, har typisk specifikke diagnostiske kriterier, som patienter skal opfylde for at være berettiget til deltagelse. Selvom de præcise krav varierer afhængigt af den specifikke undersøgelse, bruges flere almindelige diagnostiske standarder generelt.

De fleste kliniske forsøg kræver bekræftelse af, at skjoldbruskkirtelknuden virkelig er godartet, før eksperimentelle behandlinger kan testes. Dette betyder normalt, at patienter skal have gennemgået finnålsaspirationsbiops med resultater, der viser godartet cytologi (cellekarakteristika).^[12] I nogle undersøgelser skal knuder være dokumenteret som godartede gennem mindst én, og nogle gange flere, biopsier for at sikre tillid til diagnosen.

Forsøg specificerer ofte en minimumsstørrelse for knuden for at blive inkluderet. For eksempel kræver nogle undersøgelser, at knuder skal være mindst 2 centimeter i diameter, mens andre kan acceptere mindre knuder, hvis de forårsager symptomer.^[16] Begrundelsen for størrelseskrav vedrører evnen til at måle ændringer i knudens volumen under behandling, da meget små knuder kan være svære at vurdere nøjagtigt med hensyn til reduktion i størrelse.

Dokumentation af symptomer kræves ofte for tilmelding til forsøg. Patienter skal muligvis demonstrere, at deres knuder forårsager specifikke problemer såsom kosmetiske bekymringer (en synlig klump eller hævelse i halsen), kompressionssymptomer (synkebesvær eller vejrtrækningsproblemer) eller hyperthyroidisme i tilfælde af fungerende knuder.^[13] Nogle forsøg retter sig specifikt mod patienter, der afviser operation, eller som har medicinske tilstande, der gør operation risikabel.

Test af skjoldbruskkirtelfunktion, der viser normale eller næsten normale TSH-niveauer, kræves ofte. Undersøgelser kan udelukke patienter med betydelig dysfunktion af skjoldbruskkirtlen, da dette kunne påvirke behandlingsresultater og komplicere fortolkningen af resultaterne. Ultralydkarakteristika er også vigtige – forsøg kan specificere, om de studerer faste knuder, cystiske knuder eller dem med blandet sammensætning.

Før de tilmeldes kliniske forsøg, der tester nyere behandlinger såsom radiofrekvensablation, gennemgår patienter typisk omfattende ultralydevaluering for at vurdere knudens placering i forhold til kritiske strukturer som halspulsåren og nerven, der styrer stemmebåndet (larynxnerven).^[16] Knuder placeret for tæt på disse vitale strukturer kan blive udelukket fra visse forsøg på grund af sikkerhedsmæssige bekymringer.

Nogle forsøg, der sammenligner forskellige behandlingsmetoder, kræver baselinemålinger, der vil blive gentaget under opfølgning. Dette kan omfatte detaljerede ultralydsmålinger af knudens volumen, livskvalitetsspørgeskemaer, der vurderer symptombyrde, fotografier, der dokumenterer kosmetisk udseende, og omfattende test af skjoldbruskkirtelfunktionen.^[13] Alle disse baselinevurderinger hjælper forskere med at evaluere, om nye behandlinger er effektive sammenlignet med standardmetoder.