Vasospasme er en langvarig sammentrækning af blodkar, der reducerer mængden af ilt, som når de omkringliggende væv og organer. Selv om denne tilstand kan forekomme i forskellige dele af kroppen, bliver den især bekymrende, når den påvirker hjertet eller hjernen, hvor reduceret blodgennemstrømning kan føre til alvorlige komplikationer.

Epidemiologi

Vasospasme forekommer med varierende hyppighed afhængigt af, hvor i kroppen den udvikler sig. Tilstanden er særligt almindelig efter bestemte medicinske hændelser, og specifikke befolkningsgrupper er mere sårbare end andre.^[1]

Hos ammende personer er brystvortevasospasme relativt almindelig og rammer anslået 20% af kvinder under ammeperioden. Dette gør det til en af de mere hyppigt forekommende former for vasospasme hos ellers raske personer.^[1]

Når det kommer til cerebral vasospasme, som påvirker blodkarrene i hjernen, er statistikkerne særligt slående blandt dem, der har oplevet en sprængt hjerneaneurisme. Mellem 50% og 90% af mennesker, der lider af en aneurismebristning (når et svagt punkt i et hjerneblodkar brister), vil udvikle vasospasme.^[1] Blandt disse patienter udvikler radiografisk vasospasme – det vil sige indsnævring, der er synlig på billeddiagnostiske undersøgelser – sig hos cirka 50% til 70% af tilfældene.^[7] Kun omkring halvdelen af dem med synlig indsnævring vil dog faktisk opleve symptomer, hvilket betyder, at cirka 20% til 40% af alle patienter med subaraknoidal blødning udvikler det, der kaldes forsinkede iskæmiske neurologiske underskud.^[7][9]

Radiografisk vasospasme kan vise sig hos op til 70% af patienterne efter aneurismal subaraknoidal blødning, selv om kun cirka 30% af disse personer vil have symptomer alvorlige nok til at kræve behandling. Dette omtales som klinisk eller symptomatisk vasospasme.^[5][11]

Timingen af cerebral vasospasme er ret forudsigelig. Den forekommer typisk mellem tre og femten dage efter den indledende blødning, med den højeste risikoperiode omkring syv til ti dage. Tilstanden forsvinder normalt af sig selv inden dag enogtyvе.^[5][15]

Årsager

De underliggende årsager til vasospasme varierer betydeligt afhængigt af, hvilken del af kroppen der er påvirket. Forståelse af, hvad der udløser vasospasme på forskellige steder, hjælper patienter og sundhedspersonale med at identificere risikofaktorer og potentielle forebyggelsesstrategier.

For koronar vasospasme, som påvirker hjertets blodkar, forbliver de direkte årsager dårligt forstået. Forskere har dog identificeret flere stoffer og tilstande, der synes at være forbundet med denne form for tilstanden. Serotonin, et kemisk signalstof i kroppen, er blevet forbundet med koronar vasospasme. Visse lægemidler, der bruges i kemoterapi, kan udløse den, ligesom rekreative stoffer, herunder kokain, amfetamin og cannabis.^[1]

Yderligere faktorer forbundet med koronar vasospasme omfatter genetiske mutationer, inflammation i kroppen og en historie med migrænе. Tilstanden ser også ud til at have forbindelser med angst og depression, selv om de nøjagtige mekanismer forbliver uklare.^[1]

Når vasospasme opstår i hjernen, er den mest almindelige udløser en sprængt hjerneaneurisme, der fører til subaraknoidal blødning (blødning i rummet omkring hjernen). Efter en blødning begynder blodet at nedbrydes i området omkring den påvirkede arterie, og blodkarrene ser ud til at reagere på tilstedeværelsen af disse nedbrydningsprodukter ved at trække sig sammen.^[4][6]

Andre årsager til blødning omkring hjernen, traumatisk hjerneskade eller eksponering for visse lægemidler eller stoffer, der påvirker blodkartonus, kan også føre til cerebral vasospasme. En blodprop i det subaraknoidale rum er en anden kendt udløser.^[1][11]

I fingre og tæer er vasospasme ofte forbundet med Raynauds fænomen, en tilstand, hvor blodkar i ekstremiteterne overreagerer over for kulde eller stress. Andre årsager omfatter sklerodermi (en bindevævssygdom), åreforkalkning (forhærdning af arterierne) og blodpropper.^[1]

Brystvortevasospasme hos ammende personer kan udløses af Raynauds fænomen, visse lægemidler, tidligere brystkirurgi, autoimmune sygdomme, eksponering for kolde temperaturer eller når et barn slipper brystet. Selv topiske svampedræbende lægemidler er blevet forbundet med brystvortevasospasme.^[1]

Risikofaktorer

Visse grupper af mennesker og specifikke helbredstilstande øger sandsynligheden for at udvikle vasospasme. At være opmærksom på disse risikofaktorer kan hjælpe enkeltpersoner med at tage forebyggende foranstaltninger og søge tidlig behandling, når symptomer viser sig.

For cerebral vasospasme efter en hjerneblødning er mængden og placeringen af blod til stede den bedste forudsiger for risiko. Tykt blod i de basale cisterner (væskefyldte rum ved bunden af hjernen) og blod i de laterale ventrikler (hulrum i hjernen) er særligt bekymrende. Yderligere risikofaktorer omfatter at have en dårlig klinisk grad ved første evaluering, langvarigt koma efter aneurisмеn brister, at være yngre end 50 år, rygning, højt blodtryk, forhøjede blodsukkerniveauer og brug af kokain. Der kan også være en genetisk komponent i modtageligheden.^[15]

Patienter med åreforkalkning, en tilstand, hvor fedtaflejringer bygges op og hærder indeni arterierne, står over for en øget risiko for at udvikle koronararterievasospasmer. De med en historie med migrænе kan også have højere risiko for vasospasme i forskellige dele af kroppen.^[2][1]

Personer med Raynauds fænomen har en betydeligt øget risiko for at udvikle vasospasmer i deres fingre, tæer og brystvоrter. Denne tilstand får blodkar til at indsnævres overdrevent som reaktion på kulde eller stress, og mennesker med Raynaud har ofte en familiehistorie med tilstanden. Andre risikofaktorer for vasospasme i ekstremiteter og brystvоrter omfatter at have en tynd kropstype, autoimmune sygdomme, tidligere traume eller kirurgi på det påvirkede område og regelmæssigt at opleve kolde hænder eller fødder.^[1][16]

Specifikt for brystvortevasospasme øger det at have ømme, beskadigede eller helende brystvоrter risikoen. Dårlig positionering under amning, der får barnet til at have et overfladisk tag, er en væsentlig risikofaktor. Alvorlig følelsesmæssig stress og visse lægemidler, herunder nogle ordineret til gærinfektioner som fluconazol, afsvellende midler og p-piller, kan også øge sårbarheden.^[19][1]

Symptomer

Symptomerne på vasospasme adskiller sig dramatisk afhængigt af, hvor i kroppen blodkarindsnævringen opstår. At genkende disse symptomer er afgørende, fordi hurtig behandling kan forhindre alvorlige komplikationer.

Koronare vasospasmer, som påvirker hjertet, har en tendens til at opstå i hvile, især om natten eller i de tidlige morgentimer, og eksponering for kulde kan udløse episoder. Forskere har også observeret sammenhænge mellem disse hændelser og angst eller depression. Symptomerne kan variere fra milde til livstruende og omfatter brystsmerter eller ubehag kendt som stabil angina, akut koronart syndrom (et spektrum af tilstande, der involverer reduceret blodgennemstrømning til hjertet), besvimelse eller endda hjertestop og pludselig hjertedød, der med succes genoplives.^[1][10]

Når vasospasme påvirker hjernen, udvikler symptomerne sig ofte gradvist og skrider frem over tid. Personer kan opleve en pludselig, alvorlig hovedpine, der hurtigt forværres inden for få sekunder. Døsighed eller nedsat bevidsthedsniveau er almindeligt. Nogle mennesker udvikler en manglende evne til at bevæge en legemsdel eller hele den ene side af deres krop. Andre symptomer omfatter forvirring, talевanskeligheder, stiv nakke, feber eller svaghed, der påvirker den ene side af kroppen, især ansigtet, armen eller benet. I nogle tilfælde oplever personer følelsesløshed eller snurren, problemer med at se med det ene eller begge øjne, vanskeligheder med at gå, svimmelhed, tab af balance eller koordination.^[1][2][11]

De neurologiske underskud, der viser sig, afhænger af, hvilket blodkar der er påvirket. Hvis den midterste cerebrale arterie oplever vasospasme, kan en person udvikle svaghed i den ene arm eller den ene side af kroppen, og hvis den dominerende hjernehalvdel er involveret, kan taleproblemer opstå. Vasospasme i den forreste cerebrale arterie kan forårsage bensvaghed, forvirring, døsighed, reduceret tale og til sidst en tilstand kaldet abulia, hvor en person mister motivationen til at bevæge sig eller tale. Når vasospasme påvirker de vertebrobasilære arterier, er der en tendens til mere udbredt neurologisk forringelse med reduceret bevidsthed.^[11]

Vasospasme i fingrene eller tæerne frembringer meget forskellige symptomer. Den påvirkede finger eller tå kan føles kold eller følelsesløs, se ud til at ændre farve (ofte blive hvid, blå eller lilla) og opleve bankende eller snurrende fornemmelser. Nogle mennesker beskriver skarpe smerter, der føles som brændende eller stikkende i det påvirkede område.^[1][2]

For personer, der oplever brystvortevasospasme under amning, er det primære symptom brystvortesmerter, der kan være ret intense. Disse smerter beskrives ofte som brændende, stikkende eller kløende, og de opstår typisk under eller umiddelbart efter amning, selvom de også kan ske mellem fodringer. Brystvorterne gennemgår synlige farveændringer, ofte bliver de hvide først og går derefter potentielt videre til røde, blå eller lilla, før de vender tilbage til normal farve. Smerten kan variere fra mild til alvorlig og kan vare fra få sekunder til flere minutter eller længere.^[1][16][19]

Forebyggelse

Selvom ikke alle tilfælde af vasospasme kan forebygges, kan visse foranstaltninger reducere risikoen eller sværhedsgraden af episoder, især for koronar vasospasme og vasospasme, der påvirker ekstremiteterne eller brystvorterne.

For personer med risiko for koronar vasospasme er det essentielt at undgå udløsere. Dette inkluderer at holde sig væk fra rekreative stoffer såsom kokain, amfetamin og cannabis, som alle er blevet forbundet med koronar vasospasme. Håndtering af stress gennem afslapningsteknikker kan også være gavnligt i betragtning af forbindelsen mellem vasospasme og angst eller depression. At holde sig varm, især i koldt vejr eller i de tidlige morgentimer, når episoder er mere tilbøjelige til at opstå, kan hjælpe med at forebygge anfald.^[1][10]

I forbindelse med subaraknoidal blødning har ét lægemiddel dokumenteret forebyggende virkning. Nimodipin, en calciumkanalblokker, bør startes inden for 96 timer efter en subaraknoidal blødning og er den eneste behandling, der er bevist at forbedre udfald. Selvom den nøjagtige mekanisme ikke er fuldt forstået, og der ikke er overbevisende bevis for, at den direkte forebygger vasospasme, reducerer den virkningen af forsinkede iskæmiske underskud. Den kan gives gennem munden, gennem en sonde eller intravenøst, og behandlingen fortsætter typisk i tre uger, hvis den tages oralt, eller fem til fjorten dage, hvis den gives intravenøst.^[5][15]

I løbet af højrisikoperioden efter en subaraknoidal blødning er opretholdelse af korrekt blodvolumen (euvolæmi) og undgåelse af lavt blodtryk vigtige forebyggende strategier. Den ældre praksis med “triple-H-terapi”, der involverer hypervolæmi (overskydende væske), hypertension (højt blodtryk) og hæmodilution (fortynding af blodet), anbefales ikke længere.^[11][15]

For dem, der er tilbøjelige til vasospasme i deres fingre, tæer eller brystvоrter, er det afgørende at holde sig varm. Før amning bør personer varme deres krop op og amme i et varmt miljø. Umiddelbart efter barnet kommer af brystet kan hurtig tildækning af brystvorterne eller brug af en varmepude forhindre den kuldeeksponering, der udløser vasospasme. Nogle mennesker finder uldbrystindlæg nyttige, fordi uld naturligt regulerer temperaturen og holder brystvorterne varme.^[16][17]

At sikre korrekt ammetningsteknik er en anden vigtig forebyggende foranstaltning. At sikre, at barnet fastgør sig korrekt til brystet med en stor mundfuld brystvæv, ikke kun brystvorten, reducerer traume, der kan udløse vasospasme. Hvis brystvorterne er beskadigede eller ømme, kan det at søge hjælp fra en ammevejleder til at forbedre positionering og fastgørelse forhindre vedvarende problemer.^[18][19]

Livsstilsfaktorer betyder også noget. Rygning kan forværre vasospasme, og drikkevarer, der indeholder koffein, såsom kaffe, cola og sportsdrikke, kan også gøre symptomerne værre. At undgå eller begrænse disse stoffer kan hjælpe med at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af episoder.^[18]

Patofysiologi

Patofysiologi refererer til de ændringer, der opstår i normale kropsfunktioner, når sygdom er til stede. Ved vasospasme er det grundlæggende problem en unormal og langvarig sammentrækning af glat muskulatur i blodkarsvæggene, men mekanismerne bag dette varierer efter placering og udløser.

Normalt udvider og trækker arterier deres muskuløse vægge regelmæssigt sammen for at hjælpe med at kontrollere blodtryk og blodgennemstrømning. Dette er midlertidige reaktioner på signaler, der fortæller musklen enten at slappe af eller stramme sig. Under en vasospasme overreagerer den glatte muskel i arterievæggen på signaler om at trække sig sammen og forbliver strammet meget længere, end den burde. Fordi denne langvarige sammentrækning varer meget længere end normalt, kan den beskadige lagene i arterievæggene, ligesom det, der sker, når du knytter næverne for længe.^[1][10]

Vasospasme er mere tilbøjelig til at opstå i områder, hvor blodkar allerede har problemer med deres indre beklædning, en tilstand kaldet endoteldysfunktion. Endotelet er det tynde lag af celler, der beklæder indersiden af blodkar, og når det ikke fungerer korrekt, reagerer karrene muligvis ikke normalt på signaler, der kontrollerer sammentrækning og afslapning.^[1]

Ved cerebral vasospasme efter subaraknoidal blødning er patofysiologien kompleks og ikke fuldt forstået. Når blod kommer ind i det subaraknoidale rum omkring hjernen, begynder det at nedbrydes. Nedbrydningsproduкterne af hæmoglobin (det iltbærende protein i røde blodlegemer) ser ud til at udløse flere skadelige processer. Disse omfatter frigivelse af oxidative radikaler (ustabile molekyler, der beskadiger celler), stoffer, der får blodkar til at trække sig sammen, såsom endothelin-1, og molekyler, der fjerner eller eliminerer nitrogenoxid, som normalt hjælper blodkar med at slappe af.^[11]

Hæmoglobinnedbrydningsprodukter menes også at udløse frigivelsen af calcium inde i glatte muskelceller. Da calcium er essentielt for muskelsammentrækning, fremmer overskydende calcium den langvarige sammentrækning, der er karakteristisk for vasospasme. Derudover kan inflammatoriske processer, der fører til ombygning og indsnævring af arterievæggen, bidrage til udviklingen af vasospasme.^[11]

Den overordnede effekt af vasospasme er reduceret blodgennemstrømning gennem det påvirkede kar. Når blodgennemstrømningen falder betydeligt, når mindre ilt de væv, som arterien normalt forsyner. I hjernen eller hjertet, hvor iltbehovet er meget højt, og tolerancen for reduceret ilt er lav, kan dette hurtigt føre til vævsskade. I alvorlige tilfælde er reduktionen i blodgennemstrømning så dyb, at den forårsager iskæmi (utilstrækkelig blodforsyning), der fører til infarkt (vævsdød på grund af mangel på ilt).^[1][7]

Det er vigtigt at bemærke, at cerebral vasospasme efter subaraknoidal blødning ikke er en enkelt hurtig begivenhed med indsnævring og åbning. Snarere er det en støt progressiv indsnævring af dele af arterier, der derefter langsomt forsvinder over tid. Den maksimale indsnævring opstår typisk syv til ti dage efter den indledende blødning, og tilstanden løser sig generelt inden dag enogtyvе.^[5]

Ud over selve den arterielle indsnævring kan andre faktorer forværre problemet. Patienter kan blive hypovolæmiske (have lavt blodvolumen), og hjernens normale evne til at opretholde konstant blodgennemstrømning på trods af ændringer i blodtrykket, kaldet autoregulering, kan være svækket. De kombinerede effekter af faktisk karindsnævring, reduceret blodvolumen og svækket autoregulering kan arbejde sammen om at reducere cerebral blodgennemstrømning til kritisk lave niveauer.^[7]