Hornhindetransplantatsvigt opstår, når en transplanteret hornhinde mister sin evne til at genoprette klart syn, ofte bliver uklar og påvirker patientens syn. Selvom hornhindetransplantation har hjulpet med at genoprette synet for millioner af mennesker verden over, forbliver risikoen for transplantafstødning og svigt en betydelig udfordring i nutidens øjenpleje.

Forståelse af hornhindetransplantatsvigt

Når nogen får en hornhindetransplantation, er håbet, at det nye væv vil bringe klart syn tilbage og forbedre deres livskvalitet. Nogle gange holder den transplanterede hornhinde dog op med at fungere ordentligt. Dette kaldes hornhindetransplantatsvigt. Det betyder, at det transplanterede væv ikke længere kan udføre sit arbejde med at holde øjet klart og hjælpe personen med at se godt.

Hornhindetransplantatsvigt er forskelligt fra hornhindetransplantafstødning, som er en specifik immunrespons, hvor kroppens forsvarssystem angriber det transplanterede væv. Selvom afstødning kan føre til svigt, er ikke alle transplantatsvigt forårsaget af afstødning. Et transplantat kan svigte af andre årsager, såsom problemer med de celler, der pumper væske ud af hornhinden, infektioner eller problemer med øjets overflade.

Hornhinden er normalt et immunprivilegeret væv, hvilket betyder, at den har særlige karakteristika, der hjælper den med at undgå at blive angrebet af kroppens immunsystem. Hornhinden har ingen blodkar, hvilket begrænser, hvordan immunceller kan nå den. På trods af denne naturlige beskyttelse forbliver afstødning den mest almindelige årsag til hornhindetransplantatsvigt på tværs af alle undersøgelser og rapporter.^[1]

Hvor almindeligt er hornhindetransplantatsvigt

Hornhindetransplantation er den hyppigst udførte type human vævstransplantation i verden. Mere end 180.000 hornhindetransplantationer udføres hvert år globalt.^[14] Alene i USA blev der udført cirka 80.000 hornhindetransplantationer i 2021.^[2] I løbet af de seneste 55 år har mere end en million hornhindetransplantationer genoprettet synet for patienter.^[12]

På trods af at det er den mest almindelige transplantationsprocedure, forbliver hornhindetransplantatsvigt en betydelig bekymring. Hos førstegangsmodtagere, hvis hornhindeseng ikke har blodkar, er succesraten ret god, med toårige overlevelsesrater på over 90 procent. For patienter med høj risiko for afstødning falder denne succesrate dog dramatisk til mellem 35 og 70 procent.^[1]

Omkring en tredjedel af alle hornhindetransplantater viser tegn på et destruktivt angreb fra immunsystemet, når de svigter. Forekomsten af transplantatafstødning varierer meget afhængigt af typen af transplantationsprocedure, der anvendes, og individuelle risikofaktorer. For penetrerende keratoplastik, som er en fuldtykkelsestransplantation, varierer langsigtede transplantatoverlevelsesrater fra 52 til 98,8 procent, med afstødningsrater rapporteret mellem 14,1 og 33,5 procent i forskellige undersøgelser.^[2]

Nyere deltykkelsestransplantationsteknikker har en tendens til at have lavere afstødningsrater. For dyb anterior lamellær keratoplastik varierer succesraterne fra 77 til 99,3 procent, med afstødningshændelser mellem 6 og 19,7 procent.^[2] Hornhindetransplantafstødning er den mest almindelige årsag til transplantatsvigt i den sene postoperative periode, hvilket betyder uger, måneder eller endda år efter operationen.^[2]

Årsager til hornhindetransplantatsvigt

Den mest almindelige årsag til hornhindetransplantatsvigt er allogen afstødning, hvilket betyder, at modtagerens immunsystem genkender donorhornhinden som fremmed væv og angriber den. Dette sker på trods af, at hornhinden befinder sig på immunprivilegerede steder, som normalt hjælper med at beskytte transplanteret væv mod immunangreb.^[1]

Når afstødning opstår, resulterer det i tab af donor endotelceller. Dette er specialiserede celler på det indre lag af hornhinden, der er absolut kritiske for at opretholde hornhindens gennemsigtighed. De fungerer som små pumper, der fjerner overskydende væske fra hornhinden for at holde den klar. Menneskelige endotelceller kan ikke reparere sig selv gennem celledeling, så når de går tabt under afstødning, kan de ikke erstattes.^[1]

Når tætheden af endotelceller falder under en kritisk tærskel, kan hornhinden ikke forhindre væskeopbygning i dens lag. Dette fører til hævelse af hornhinden, en tilstand kaldet stromal hævelse, som gør hornhinden uklar og synet dårligt. Denne uklarhed kan ske pludseligt under en akut afstødningsepisode, der ikke kan vendes, eller den kan udvikle sig gradvist efter en eller flere afstødningsepisoder, der blev behandlet, men stadig forårsagede noget celletab.^[1]

Ikke alle transplantatsvigt er forårsaget af afstødning. Primært transplantatsvigt kan opstå, når en transplanteret hornhinde er hævet og uklar fra den første dag efter operationen og aldrig bliver klar. Dette sker inden for tre måneder efter transplantationen og har ingen identificerbar afstødningsårsag.^[14] Andre årsager til transplantatsvigt omfatter kronisk tab af endotelceller over tid uden en klar immunudløser, infektioner, problemer med hvordan øjenoverfladen heler, eller alvorlig uregelmæssig form af hornhinden, der forhindrer godt syn, selvom transplantatvævet forbliver klart.^[14]

For patienter, der har haft glaukomrørsoperationer, kan en specifik årsag til hornhindesvigt opstå, når røret berører bagsiden af hornhinden. Denne mekaniske kontakt kan beskadige endotelcellerne over tid, hvilket fører til hornhindehævelse og svigt selv uden afstødning.^[3]

Risikofaktorer for hornhindetransplantatsvigt

Visse faktorer sætter patienter i meget højere risiko for at opleve transplantatafstødning og eventuelt svigt. En af de stærkeste risikofaktorer er at have blodkar, der vokser ind i hornhinden før transplantationen. En hornhinde med omfattende blodkarvækst har meget lettere adgang for immunceller til at nå det transplanterede væv og iværksætte et angreb. Patienter med en vaskulariseret hornhindeseng har signifikant lavere succesrater sammenlignet med dem med klare, karfrie hornhinder.^[1]

Antallet af tidligere transplantationer betyder også meget. Hver gang en person modtager en gentaget hornhindetransplantation, falder chancerne for succes. Overlevelsesraterne for tredje og fjerde gentagne transplantationer er særligt dårlige, med kun 25 procent og nul procent henholdsvis i nogle undersøgelser.^[9] Dette sker, fordi hver transplantation kan sensibilisere immunsystemet, hvilket gør det mere sandsynligt, at det genkender og afstøder fremtidige transplantater.

Patienter med visse underliggende tilstande står over for højere risici. De, der har oplevet kemiske forbrændinger, særligt alkaliske forbrændinger af øjet, har højere afstødningsrater. Langvarig betændelse og omfattende vaskularisering af hornhinden kompromitterer begge det immunprivilegium, der normalt beskytter hornhindetransplantater.^[2]

Andre højrisikosituationer omfatter patienter med en historie med tidligere transplantatafstødning, dem med glaukom eller andre øjentilstande, der kræver yderligere operationer, og patienter med visse hornhindesygdomme, der involverer betændelse. Øjne med irisdefekter, en historie med vitrektomikirurgi eller aktive inflammatoriske tilstande har også øget afstødningsrisiko.^[2]

Dårlig overholdelse af medicin efter transplantationskirurgi er en anden vigtig risikofaktor. Patienter, der ikke konsekvent bruger deres ordinerede anti-afstødningsmedicin, især kortikosteroid øjendråber, er i meget højere risiko for at udvikle afstødningsepisoder. Den beskyttende effekt af disse lægemidler virker kun, når de bruges som anvist.

Tegn og symptomer på transplantatafstødning

At genkende tegnene på transplantatafstødning tidligt er kritisk, fordi hurtig behandling nogle gange kan vende afstødningen og redde transplantatet. Patienter, der oplever hornhindetransplantafstødning, bemærker typisk et eller flere advarselssymptomer. Disse omfatter rødme i øjet, smerte eller ubehag, øget følsomhed over for lys (kaldet fotofobi) og nedsat syn.^[12]

Et fald i synet er ofte symptomet, der får patienter til at søge hjælp. Synet kan blive sløret eller uklart, nogle gange gradvist over dage eller uger, eller nogle gange mere pludseligt. Dette sker, når hornhinden mister sin klarhed på grund af hævelse eller betændelse fra immunangrebet.

Når en læge undersøger et øje, der oplever afstødning, kan flere kliniske tegn være synlige. Hornhinden kan vise hævelse eller uklarhed, især i det transplanterede område. Der kan være betændelse inde i det forreste kammer af øjet. Små hvide aflejringer kaldet keratiske præcipitater kan vises på bagsiden af hornhinden, specifikt på det transplanterede væv snarere end på patientens oprindelige hornhinde.^[12]

Blodkar ved kanten af hornhinden kan blive opsvulmede og mere synlige. Et særligt afslørende tegn er en afstødningslinje, som kan fremstå som en tydelig linje, der bevæger sig hen over hornhinden. Når denne linje involverer det endoteliale lag, kaldes den en Khodadoust-linje. Denne linje repræsenterer grænsen mellem områder, hvor endotelceller er blevet ødelagt af hvide blodlegemer, og områder, der stadig er klare.^[12]

Der er forskellige typer afstødning, der påvirker forskellige lag af hornhinden. Epitelafstødning påvirker det yderste lag og fremstår ved kanten af transplantatet som en forhøjet kam, der viser sig med fluorescein farvestof. Stromal afstødning involverer det midterste lag og kan vise hvidlige infiltrater, der kan ligne viral konjunktivit. Endotelafstødning, den mest almindelige type, der påvirker op til 50 procent af afstødningstilfældene, involverer det kritiske indre cellelag og er forbundet med de mest alvorlige konsekvenser for transplantatets overlevelse.^[12]

Hvordan hornhindetransplantatsvigt udvikler sig

At forstå, hvordan transplantatsvigt udvikler sig, kræver at se på, hvad der sker i øjet på cellulært og vævsniveau. Hornhinden opretholder normalt sin gennemsigtighed gennem en delikat balance. Endotelcellerne på bagsiden pumper aktivt væske ud af hornhindevævet. Uden denne pumpefunktion ophobes væske i hornhindens lag, hvilket får den til at hæve og blive uklar.

I en sund transplanteret hornhinde fortsætter donorendotelcellerne denne pumpefunktion. Men når afstødning opstår, genkender modtagerens immunsystem visse markører på donorcellerne som fremmede. T-celler og andre immunceller rejser til hornhinden og begynder at angribe donorvævet. Dette immunangreb er særligt ødelæggende for endotelceller.

Fordi menneskelige endotelceller ikke kan dele sig og formere sig for at erstatte tabte celler, er enhver ødelæggelse permanent. Hornhinden starter med et bestemt antal endotelceller, og dette antal kan kun falde over tid, aldrig stige. Under en afstødningsepisode kan store mængder af disse kritiske celler ødelægges på kort tid.^[1]

Når nok endotelceller går tabt, kan de resterende celler ikke tilstrækkeligt pumpe væske ud af hornhinden. Vævet bliver vandlidende og hævet. Denne hævelse forstyrrer den normalt præcise arrangement af kollagenfibre i hornhinden, der tillader lys at passere klart igennem. Som et resultat bliver hornhinden uklar, og synet forværres.

Nogle gange sker denne proces pludseligt under en akut afstødningsepisode. Øjet bliver rødt og smertefuldt, og synet falder hurtigt, når hornhinden hæver. Andre gange er processen mere gradvis. En patient kan have en eller flere afstødningsepisoder, der behandles og synes at være løst, men hver episode forårsager et permanent tab af endotelceller. Til sidst falder celletallet under den kritiske tærskel, der er nødvendig for at opretholde klarhed, og hornhinden dekompenserer langsomt over måneder eller år.

Det immunprivilegium, der normalt beskytter hornhinden, kan gå tabt eller blive kompromitteret under visse forhold. Når blodkar vokser ind i hornhinden, giver de en motorvej for immunceller til at nå det transplanterede væv. Kronisk betændelse, omfattende vævsskade eller gentagne operationer kan også nedbryde de beskyttelsesmekanismer, der normalt holder immunresponser i skak.^[2]

Selv i vellykkede transplantationer er der et vedvarende gradvist tab af endotelceller over tid. Dette sker i en hurtigere hastighed i transplanterede hornhinder sammenlignet med naturlige hornhinder. Mens mange transplantater opretholder tilstrækkelige celletællinger i år eller årtier, betyder dette gradvise fald, at selv transplantater, der aldrig har oplevet åbenlys afstødning, til sidst kan svigte, når celletætheden falder under det kritiske niveau, der er nødvendigt for hornhindens klarhed.

Forebyggelsesstrategier

Forebyggelse af hornhindetransplantafstødning og svigt begynder endda før transplantationskirurgien. For patienter identificeret som højrisiko kan læger anbefale mere aggressive forebyggelsesstrategier. Hjørnestenen i afstødningsforebyggelse er konsekvent brug af medicin, især kortikosteroid øjendråber, efter transplantationen.

Topiske kortikosteroider virker ved at undertrykke den lokale immunrespons i øjet. Disse dråber skal bruges nøjagtigt som ordineret, ofte flere gange dagligt i perioden umiddelbart efter operationen, derefter gradvist reduceret til en lavere vedligeholdelsesdosis, der kan være nødvendig at fortsætte i år eller endda på ubestemt tid. Patientens overholdelse af dette medicineringsregime er afgørende for at forhindre afstødning.

For højrisikopatienter kan yderligere immunsuppressive lægemidler anbefales. Disse kan omfatte topiske lægemidler som ciclosporin eller tacrolimus, der hjælper med at forhindre immunsystemet i at angribe transplantatet. Nogle patienter kan kræve systemiske immunsuppressive lægemidler taget gennem munden, selvom disse medfører flere potentielle bivirkninger og kræver omhyggelig overvågning.

Valget af kirurgisk teknik kan også påvirke afstødningsrisikoen. Nyere deltykkelsestransplantationsprocedurer, der kun erstatter de syge lag af hornhinden i stedet for hele tykkelsen, har vist lavere afstødningsrater i mange tilfælde. For patienter med sygdom begrænset til det endoteliale lag kan procedurer som Descemet stripping endotel keratoplastik eller Descemet membran endotel keratoplastik tilbyde bedre resultater med mindre afstødningsrisiko sammenlignet med traditionel fuldtykkelse penetrerende keratoplastik.^[12]

Regelmæssig opfølgningspleje er essentiel for alle transplantatmodtagere. Planlagte undersøgelser giver læger mulighed for at overvåge transplantatets sundhed, kontrollere for tidlige tegn på afstødning og justere medicin efter behov. Under disse besøg kan læger også sikre, at patienten forstår, hvordan man korrekt bruger deres medicin og genkender advarselstegn på problemer.

Beskyttelse af øjet mod skade er en anden vigtig forebyggende foranstaltning. Traume mod den transplanterede hornhinde kan udløse betændelse og øge afstødningsrisikoen. Patienter bør bære beskyttende øjenudstyr under aktiviteter, der kan resultere i øjenskade. Hurtig behandling af eventuelle øjeninfektioner eller betændelser er også vigtig, da disse tilstande kan udløse eller forværre afstødningsresponser.

Noget forskning har undersøgt, om vævsmatchning mellem donor og modtager kan reducere afstødningsrisikoen. Men i modsætning til organtransplantationer som nyre- eller hjertetransplantationer involverer hornhindetransplantation ikke rutinemæssigt matchning for blodtype eller vævskompatibilitetsmarkører. Hornhindens relative immunprivilegium og praktiske udfordringer ved vævsmatchning for tidsfølsomme hornhindetransplantationer har betydet, at enhver egnet donorhornhinde kan bruges, uanset matchning.^[12]