Forståelse af hornhindetransplantatafstødning

Når en person modtager en hornhindetransplantation, får de væv fra en anden person, kendt som en donor. Hornhinden er den klare, kuppelformede overflade foran i øjet, der tillader lys at trænge ind. Selvom både hornhindelejets vævsområde, hvor transplantatet placeres, og området inde i øjet kaldet det forreste kammer (rummet bag hornhinden og foran iris) betragtes som immunprivilegerede steder – hvilket betyder, at de normalt har en vis beskyttelse mod immunsystemets angreb – kan afstødning stadig forekomme.^[1]

På trods af denne naturlige beskyttelse er den mest almindelige årsag til hornhindetransplantatsvigt på tværs af alle studier allogeneisk afstødning, hvilket betyder, at modtagerens immunsystem genkender donorvævet som fremmed og igangsætter et angreb mod det. Denne afstødningsproces fører til tab af særlige celler kaldet endotelceller, som er afgørende for at holde hornhinden gennemsigtig og klar. Disse celler fungerer som små pumper, der forhindrer hornhinden i at hæve op med væske.^[1]

Det, der gør endotelceller særligt sårbare, er, at menneskelige endotelceller ikke reparerer sig selv gennem celledeling. Når de først er tabt, kan de ikke erstattes. Når antallet af disse celler falder under en bestemt tærskel, kan hornhinden ikke længere forhindre væskeansamling, hvilket fører til hævelse og uklarhed, der blokerer synet.^[1]

Hvor almindelig er hornhindetransplantatafstødning?

Hornhindetransplantation er blevet stadig mere almindelig gennem årtierne. I 2021 blev der udført cirka 80.000 hornhindetransplantationer alene i USA.^[2] Afstødning er den hyppigste årsag til transplantatsvigt i den sene periode efter operation, hvilket betyder måneder eller år efter det første transplantationsindgreb.^[2]

Sandsynligheden for afstødning varierer meget afhængigt af flere faktorer. For førstegangsmodtagere af transplantat, som ikke har blodkar, der vokser ind i deres hornhindeleje før operationen, er udsigterne ret gode. I disse lavrisikogrupper overstiger toårsoverlevelsesraten halvfems procent. Men når modtagere har højrisikofaktorer såsom blodkar i hornhinden eller tidligere transplantatafstødning, falder succesraten betydeligt til mellem femogtredive og halvfjerds procent.^[1]

Store studier viser, at mellem atten og enogtyve procent af mennesker, der modtager et hornhindetransplantat, oplever en form for afstødning efter transplantationen.^[6] Et studie fandt, at ved femårsopfølgningen havde treogtyve procent af deltagerne oplevet mindst én afstødningsepisode, og af dem, der oplevede afstødning, fik syvogtredive procent efterfølgende transplantatsvigt.^[2]

Forskellige typer hornhindetransplantationsprocedurer indebærer forskellige afstødningsrisici. Transplantationer af fuld tykkelse, kendt som penetrerende keratoplastik, har rapporterede afstødningsrater mellem fjorten og treogtredive procent i forskellige studier. Transplantationer af delvis tykkelse, såsom dyb anterior lamellær keratoplastik og nyere procedurer som Descemet stripping endotel keratoplastik, har generelt lavere afstødningsrater, der spænder fra seks til tyve procent.^[2]

Hvad forårsager hornhindetransplantatafstødning

Hornhindetransplantatafstødning sker, når modtagerens immunsystem genkender donorens hornhindevæv som fremmed. Immunsystemet beskytter normalt kroppen ved at angribe indtrængere som bakterier og vira, men ved transplantation kan det fejlagtigt identificere det nye væv som noget skadeligt, der skal ødelægges.^[13]

Hornhinden har visse egenskaber, der normalt hjælper med at beskytte den mod immunangreb. Den mangler blodkar og lymfekar, hvilket begrænser immuncellers som lymfocytters adgang til vævet. Hornhinden udtrykker også færre MHC-antigener (proteiner, som immunsystemet bruger til at identificere “selv” versus “fremmed”) sammenlignet med andre væv. Men disse beskyttende egenskaber kan blive kompromitteret af langvarig betændelse eller omfattende blodkarvækst ind i hornhinden.^[2]

Den historiske forståelse af hornhindetransplantatafstødning begyndte i midten af det tyvende århundrede. Selvom den første vellykkede hornhindetransplantation blev udført i 1906, tog det yderligere halvtreds år, før læger første gang beskrev uklarheden af et tidligere klart transplantat. En læge ved navn Paufique kaldte dette “maladie du greffon”, eller transplantatets sygdom, og foreslog, at det blev forårsaget af, at modtagerens immunsystem blev sensibiliseret over for donorvævet.^[1]

Risikofaktorer for afstødning

Flere tilstande, der er til stede før operationen, kan indikere en højere risiko for transplantatafstødning og svigt. Den mest betydningsfulde højrisikofaktor er tilstedeværelsen af blodkar, der vokser ind i hornhindelejets væv, hvor transplantatet vil blive placeret. Når blodkar er til stede, giver de en motorvej for immunceller til at nå og angribe donorvævet. Øjne, der tidligere har afstødt et transplantat og forbliver betændte på tidspunktet for en ny transplantation, har også meget høj risiko.^[6]

Andre faktorer, der kan øge afstødningsrisikoen, selvom evidensen ikke er lige så stærk, omfatter at modtage et transplantat i barndommen, brug af store donorhornhinder eller placering af donorhornhinden meget tæt på kanten af modtagerens hornhinde. Nogle patienter kan have flere højrisikofaktorer på samme tid. Derudover kan andre øjenproblemer som grøn stær eller problemer med øjets overflade øge risikoen for afstødning.^[6]

Efter en vellykket transplantation kan visse komplikationer, der udvikler sig, udløse afstødning. Disse omfatter vækst af nye blodkar ind i enten modtagerens hornhinde eller transplantatsåret, løsnede eller sprængte suturer og infektioner i transplantatet. Omhyggelig overvågning og håndtering af disse postoperative komplikationer er essentielle for at forhindre afstødningsepisoder.^[6]

Symptomer på hornhindetransplantatafstødning

Patienter, der oplever transplantatafstødning, bemærker typisk et eller flere advarselssymptomer. Den mest almindelige klage er nedsat eller sløret syn, hvilket sker fordi det afstødende transplantat bliver hævet og uklart. Mange patienter oplever også rødme i øjet, især omkring den farvede del af øjet. Smerte eller ubehag i øjet er et andet hyppigt symptom sammen med øget følsomhed over for lys, kaldet fotofobi.^[13]

Under en undersøgelse hos en øjenlæge kan flere kliniske tegn indikere, at afstødning finder sted. Disse omfatter hævelse af hornhindetransplantatet, folder i et lag af hornhinden kaldet Descemets membran, betændelse inde i det forreste kammer og små aflejringer på den bagerste overflade af hornhinden kendt som keratiske præcipitater. Et særligt karakteristisk fund kaldes en afstødningslinje, som viser sig som en distinkt linje på tværs af hornhinden, hvor immunceller angriber vævet.^[13]

Der er forskellige typer afstødning, der påvirker forskellige lag af hornhinden. Epitelafstødning påvirker det yderste lag og viser sig ved kanten af transplantatet med hævede blodkar og en forhøjet ryg, der kan ses med speciel farvning. Stromal afstødning påvirker det midterste lag og kan vise hvide infiltrater svarende til dem, der ses ved virale øjeninfektioner. Endotelafstødning er den mest almindelige type, der forekommer i op til halvtreds procent af afstødningstilfældene, og påvirker det kritiske indre lag af celler, der holder hornhinden klar.^[13]

Forebyggelsesstrategier

Forebyggelse af hornhindetransplantatafstødning begynder med omhyggelig evaluering før operationen. Læger vurderer risikofaktorer og arbejder på at optimere betingelserne for transplantationssucces. For patienter, der er identificeret som højrisiko, kan der træffes særlige forebyggende foranstaltninger, selvom effektive forebyggelsesstrategier for disse patienter forbliver mindre veletablerede sammenlignet med behandling af akutte afstødningsepisoder.^[1]

Efter operationen involverer den primære forebyggelsesstrategi langtidsbrug af medicin til at undertrykke immunsystemet. Topikale kortikosteroid øjendråber, såsom prednisolon acetat eller dexamethason, er hjørnestenen i forebyggende terapi. Disse lægemidler hjælper med at dæmpe den immunrespons, der kunne føre til afstødning. Doseringen og frekvensen er typisk højere i de første måneder efter operationen og reduceres derefter gradvist, men nogle patienter kan have behov for at fortsætte med at bruge lave doser på ubestemt tid.^[7]

For højrisikopatienter kan der anvendes yderligere forebyggende medicin. Nogle patienter har gavn af topisk cyclosporin, et kraftfuldt immunsuppressivt middel, der kan appliceres direkte på øjet. I meget højrisikotilfælde kan læger ordinere systemiske immunsuppressive lægemidler, der tages gennem munden, såsom oral cyclosporin, azathioprin eller orale kortikosteroider. Disse systemiske lægemidler kommer med flere potentielle bivirkninger og kræver omhyggelig overvågning, men de kan være nødvendige for patienter med flere tidligere transplantatsvigt eller alvorlige risikofaktorer.^[11]

Undgåelse af komplikationer efter operationen er en anden vigtig forebyggelsesstrategi. Dette omfatter beskyttelse af øjet mod skade, hurtig behandling af eventuelle infektioner, håndtering af tilstande som grøn stær, der kan belaste transplantatet, og opretholdelse af øjets overflade sund. Patienter bør deltage i alle opfølgningsbesøg, så deres læge kan overvåge transplantatets sundhed og opdage tidlige advarselstegn på afstødning.^[6]

Nogle patienter kan være kandidater til nyere kirurgiske teknikker, der reducerer afstødningsrisikoen. Transplantationer af delvis tykkelse, som kun udskifter de syge lag af hornhinden i stedet for den fulde tykkelse, har generelt lavere afstødningsrater. Forskere udforsker også nye tilgange, såsom behandling af donorhornhinder med særlige molekyler før transplantation for at gøre dem mere tilbøjelige til at blive accepteret af modtagerens immunsystem.^[18]

Hvordan kroppen reagerer: Forståelse af processen

Når afstødning opstår, gennemgår kroppens immunsystem en kompleks proces med at genkende og angribe donorvævet. Hornhindens immunprivilegium virker gennem flere mekanismer. Manglen på blodkar betyder, at immunceller har begrænset adgang til vævet. Fraværet af lymfekar og lymfeknuder reducerer muligheden for, at fremmede antigener fra donoren kan præsenteres for T-celler, som er nøgleimmunceller, der koordinerer angreb på fremmed væv.^[2]

Men når forhold kompromitterer dette immunprivilegium – såsom betændelse, blodkarvækst eller tidligere immunsensibilisering – bryder de beskyttende barrierer sammen. Immunceller kan derefter komme ind i transplantatet, genkende donorantigener som fremmede og igangsætte et angreb. Denne immunrespons retter sig primært mod endotelcellerne på den indre overflade af hornhinden.^[8]

Ødelæggelsen af endotelceller har alvorlige konsekvenser, fordi disse celler ikke kan regenerere. Deres opgave er at pumpe overskydende væske ud af hornhinden og opretholde dens klarhed. Når nok endotelceller er tabt, svigter pumpefunktionen, væske ophobes i hornhindevævet, og hornhinden hæver og bliver uklar. Denne proces kaldes endotel dekompensation, og den resulterer i synstab.^[1]

Timingen af afstødning varierer. Nogle afstødningsepisoder forekommer inden for det første år efter transplantationen, mens andre kan ske mange år senere. Risikoen forsvinder aldrig fuldstændigt, hvilket er grunden til, at langtidsovervågning og forebyggende medicinbrug forbliver vigtige gennem hele en patients liv efter transplantation.^[8]