Tumor i Vaters papil, også kaldet ampullær cancer, er en sjælden og hurtigtvoksende kræftform, der udvikler sig i et lille, men afgørende område af fordøjelsessystemet, hvor leveren og bugspytkirtlen forbindes med tyndtarmen. Selvom denne type kræft er usædvanlig, kan tidlig genkendelse af symptomer som gulsot gøre en betydelig forskel for behandlingsresultaterne.

Epidemiologi

Ampullær cancer er en meget sjælden kræftform, der påvirker fordøjelsessystemet. Vaters papil er en lille åbning, hvor to vigtige kanaler mødes: galdekanalen, der transporterer fordøjelsesvæske fra leveren, og bugspytkirtelkanalen, der transporterer enzymer fra bugspytkirtlen. Begge disse væsker tømmes gennem denne åbning ind i den første del af tyndtarmen, kaldet duodenum, hvor de hjælper med at nedbryde fødevarer.^[1]

Denne kræftform udgør mindre end 1% af alle kræftformer, der påvirker mave-tarm-kanalen, som er den række af organer, der behandler føde i kroppen. Incidensraten er cirka 0,49 til 0,9 per 100.000 mennesker, hvilket betyder, at i en befolkning på 100.000 individer vil færre end én person om året udvikle denne kræftform. I Storbritannien diagnosticeres omkring 550 mennesker med ampullær cancer hvert år.^[2][5][9]

Det, der gør denne kræftform særligt bemærkelsesværdig, er, at forekomsten er steget langsomt. Forskning har vist, at hyppigheden af ampullær cancer er steget med en årlig procentdel på 0,9%, hvilket betyder, at der hvert år er lidt flere tilfælde end året før.^[5]

Sygdommen har en tendens til at ramme ældre voksne oftere. Personer over 70 år har en højere risiko for at udvikle denne kræftform. Derudover forekommer ampullær cancer oftere hos mænd end hos kvinder, selvom årsagerne til denne forskel ikke er fuldt ud forstået.^[2]

Årsager

Den præcise årsag til ampullær cancer forbliver uklar for medicinske eksperter. Som mange andre kræftformer begynder ampullær cancer, når celler i Vaters papil udvikler ændringer i deres DNA, som er det genetiske materiale inde i cellerne, der fungerer som en instruktionsbog, der fortæller cellen, hvad den skal gøre.^[1]

I sunde celler giver DNA instruktioner til cellen om at vokse og formere sig med en kontrolleret hastighed, og det fortæller cellen, hvornår den skal dø. Denne velordnede proces holder kroppen i gang ordentligt. Men når cancer udvikler sig, giver ændringer i DNA’et andre instruktioner. Disse unormale instruktioner fortæller cellerne at vokse og formere sig meget hurtigere, end de burde, og at fortsætte med at leve, når de normalt ville dø.^[1]

Når disse unormale celler samler sig, kan de danne en klump eller masse kaldet en tumor. Hvis dette fortsætter længe nok uden behandling, kan disse kræftceller vokse ind i nærliggende sundt væv og organer og beskadige dem i processen. Til sidst kan kræftceller løsrive sig fra den oprindelige tumor og rejse gennem blodbanen eller lymfesystemet til andre dele af kroppen, en proces kaldet metastase.^[3]

Forskere fortsætter med at studere de specifikke typer af DNA-ændringer, der er forbundet med ampullær cancer. Forståelsen af disse genetiske mutationer hjælper forskere med at udvikle behandlinger, der kan målrette disse abnormiteter og dræbe kræftceller mere effektivt. Dog er denne forskning stadig i sine tidlige stadier, og der er meget mere, der skal læres.^[2]

Risikofaktorer

En risikofaktor er noget, der kan øge chancen for at udvikle en sygdom. For ampullær cancer er der ingen stærkt etablerede risikofaktorer, hvilket betyder, at læger ikke kan pege på specifikke adfærdsmønstre eller tilstande, der klart forårsager denne cancer. Dog ser det ud til, at nogle faktorer er forbundet med en mulig øget risiko.^[3]

En af de mest betydningsfulde risikofaktorer involverer visse arvelige genetiske tilstande, der går i familien. Personer, der har familiær adenomatøs polyposis, eller FAP, har en højere risiko for ampullær cancer. Denne arvelige tilstand forårsager talrige vækster kaldet polypper til at udvikle sig gennem hele fordøjelsessystemet. Over tid kan nogle af disse polypper blive kræftagtige.^[2]

En anden arvelig tilstand, der kan øge risikoen, er Lynch syndrom, også kendt som arvelig ikke-polypoid kolorektal cancer. Dette genetiske syndrom øger risikoen for flere typer af kræft. Derudover er Peutz-Jeghers syndrom, en anden arvelig tilstand karakteriseret ved polypper i fordøjelseskanalen og mørke pletter på huden, blevet forbundet med højere risiko for ampullær cancer.^[2]

Personer med inflammatorisk tarmsygdom, som omfatter tilstande som Crohns sygdom og colitis ulcerosa, der forårsager langvarig betændelse i fordøjelseskanalen, kan også have en lidt øget risiko. Som tidligere nævnt er højere alder en risikofaktor, hvor de fleste tilfælde forekommer hos personer over 70 år.^[3][6]

Symptomer

Det mest almindelige og ofte første symptom på ampullær cancer er gulsot, som er en gulfarvning af huden og det hvide i øjnene. Dette sker, fordi tumoren, der vokser i Vaters papil, blokerer galdekanalen og forhindrer galden i at strømme ind i tarmene, som den normalt skulle. Når galde ikke kan dræne ordentligt, støder den tilbage og kommer i stedet ind i blodbanen, hvilket forårsager den karakteristiske gule farve i huden og øjnene. Dette gule pigment kommer fra et stof i galden kaldet bilirubin.^[1][2]

Gulsot er ofte det, der får folk til at opsøge læge, og det kan være mere synligt på nogle hudfarver end andre. På sort eller brun hud kan gulfarvningen være mindre tydelig, men kan stadig ses i det hvide i øjnene. Sammen med gulfarvningen forårsager gulsot ofte andre ubehagelige symptomer, herunder meget kløende hud, hvilket kan være ret generende og påvirke daglige aktiviteter.^[9]

Når galde blokeres fra at strømme ind i tarmene, påvirker det også farven af en persons afføring og urin. Afføringen kan blive bleg, lerfarvet eller fedtet udseende i stedet for deres normale brune farve. Samtidig bliver urinen typisk meget mørk, næsten tefarvet. Disse ændringer sker, fordi den galde, der normalt farver afføringen brun, ikke når tarmene, mens ekstra bilirubin filtreres ud gennem urinen.^[1][9]

Mange mennesker med ampullær cancer oplever smerter i maven, som er området af kroppen mellem brystet og bækkenet. Denne smerte kan være i den øvre del af maven og kan nogle gange sprede sig til ryggen. Nogle mennesker udvikler også smerter specifikt i ryggen uden betydelig maveubehag.^[2]

Uforklarligt vægttab er et andet almindeligt symptom. Folk kan bemærke, at de taber sig i vægt, selvom de ikke har ændret deres kost eller motionsvaner. Dette sker ofte, fordi kræften påvirker, hvordan kroppen behandler mad og næringsstoffer. Sammen med vægttab oplever mange mennesker appetitløshed, hvilket betyder, at de simpelthen ikke føler sig sultne eller interesserede i at spise.^[2]

Kvalme og opkastning kan forekomme, når tumoren forstyrrer normal fordøjelse. Nogle mennesker udvikler diarré, eller løs, vandholdig afføring, der forekommer hyppigere end normalt. Feber kan også udvikle sig, nogle gange ledsaget af kulderystelser, hvilket kan få en person til skiftevis at føle sig varm og kold.^[1][2]

I nogle tilfælde kan ampullær cancer forårsage betændelse i bugspytkirtlen, en tilstand kaldet pancreatitis. Dette sker, når tumoren blokerer bugspytkirtelkanalen og forhindrer bugspytkirtelens væsker i at dræne ordentligt. Pancreatitis forårsager alvorlige mavesmerter, kvalme, opkastning og feber. Det kan faktisk være det første tegn, der får en person til at søge lægehjælp.^[2][8]

Mindre almindeligt kan tumoren i papillen ulcerere eller bryde ned, hvilket fører til blødning i fordøjelseskanalen. Dette kan forårsage, at blod viser sig i afføringen, som kan se lysrødt eller meget mørkt og tjæreagtigt ud. Nogle mennesker kan kaste blod op, som kan se lysrødt eller mørkebrunt ud som kaffegrums. Selvom blødning ikke er synlig, kan den føre til anæmi, som er en tilstand, hvor kroppen ikke har nok sunde røde blodlegemer. Anæmi forårsager træthed, svaghed og åndenød.^[2][9]

Træthed, eller ekstrem træthed, der ikke forbedres med hvile, er et andet symptom, som mange patienter oplever. Dette kan påvirke livskvaliteten betydeligt og evnen til at udføre daglige aktiviteter.^[3]

Forebyggelse

Desværre er der ingen specifikke dokumenterede strategier til at forebygge denne sygdom, fordi de nøjagtige årsager til ampullær cancer ikke er godt forstået. I modsætning til nogle andre kræftformer, hvor livsstilsændringer såsom ikke at ryge, opretholde en sund vægt eller blive vaccineret kan reducere risikoen, er der ikke etableret sådanne klare forebyggende foranstaltninger for ampullær cancer.^[1]

For personer, der har arvelige genetiske tilstande, der øger deres risiko, såsom familiær adenomatøs polyposis, Lynch syndrom eller Peutz-Jeghers syndrom, er det vigtigt at arbejde tæt sammen med sundhedsudbydere. Disse personer kan drage fordel af hyppigere overvågning og screening for at opdage eventuelle problemer tidligt. Genetisk rådgivning kan hjælpe familier med at forstå deres risici og træffe informerede beslutninger om testning og overvågning.^[2]

Personer med inflammatorisk tarmsygdom bør fortsætte med at arbejde sammen med deres læger for at håndtere deres tilstand effektivt. Selvom kontrol af betændelse måske ikke direkte forebygger ampullær cancer, er god håndtering af kroniske fordøjelsestilstande generelt gavnligt for det overordnede helbred.^[3]

At være opmærksom på symptomerne på ampullær cancer og søge lægehjælp hurtigt, hvis de udvikler sig, er måske det vigtigste skridt, folk kan tage. Tidlig opdagelse, når kræften stadig er begrænset til papillen og ikke har spredt sig til andre dele af kroppen, giver den bedste chance for succesfuld behandling.^[2]

Patofysiologi

For at forstå, hvordan ampullær cancer påvirker kroppen, hjælper det at vide, hvad der normalt sker i Vaters papil. Denne lille åbning, der er placeret i væggen af duodenum, er hvor to afgørende fordøjelsesvæsker mødes, før de kommer ind i tyndtarmen. Galde fra leveren, der rejser gennem galdekanalen, og fordøjelsesenzymer fra bugspytkirtlen, der rejser gennem bugspytkirtelkanalen, mødes på dette punkt. Disse væsker strømmer derefter ind i duodenum for at hjælpe med at nedbryde fedt og andre næringsstoffer i den mad, vi spiser.^[1]

Papillen er foret med et lag af væv bestående af specielle celler kaldet epitelceller. Disse celler danner en beskyttende barriere og hjælper med at holde vævet fugtigt. De fleste ampullære cancere er adenokarcinomer, hvilket betyder, at de starter i disse epitelceller. Epitelcellerne i papillen kan ligne celler, der findes i forskellige dele af fordøjelsessystemet, hvilket forklarer, hvorfor ampullær cancer kan have forskellige karakteristika.^[9]

Forskere har fundet ud af, at ampullære cancere kan klassificeres i forskellige histologiske undertyper baseret på, hvilken type celler de mest ligner. Nogle ampullære cancere har celler, der ligner cellerne, der beklæder tarmen, mens andre har celler, der ligner dem, der findes i bugspytkirtlen og galdegangene. Nogle gange indeholder kræften en blanding af begge typer. Denne sondring er vigtig, fordi cancere med celler, der ligner bugspytkirtel- og galdevævs, kaldet den pancreaticobiliære undertype, har tendens til at have en dårligere prognose og kortere overlevelsestider sammenlignet med dem, der ligner tarmvæv, kaldet den intestinale undertype.^[5][11]

Når cancer udvikler sig i papillen, forstyrrer den den normale strøm af galde og bugspytkirtelens væsker. Når tumoren vokser, kan den blokere en eller begge de kanaler, der tømmer gennem papillen. Når galdekanalen bliver blokeret, kan galden ikke dræne ind i tarmene og støder i stedet tilbage ind i leveren og kommer ind i blodbanen. Dette er, hvad der forårsager gulsot og de tilhørende symptomer på kløende hud, bleg afføring og mørk urin.^[2]

Hvis bugspytkirtelkanalen bliver blokeret, kan bugspytkirtelens enzymer ikke nå tarmene. Disse kraftfulde enzymer hjælper normalt med at fordøje mad, men når de ikke kan dræne ordentligt, kan de støde tilbage og begynde at fordøje selve bugspytkirtlen. Dette forårsager pancreatitis, som er smertefuldt og kan føre til alvorlige komplikationer. Derudover kan kroppen uden bugspytkirtelens enzymer, der når tarmene, ikke ordentligt nedbryde og absorbere fedt fra mad, hvilket fører til fedtet, bleg afføring og ernæringsmæssige mangler.^[2]

Fordi papillen er placeret i en så central position i fordøjelsessystemet, er tumorer, der udvikler sig der, tæt på flere vitale organer, herunder leveren, bugspytkirtlen, duodenum og vigtige blodkar. Når kræften vokser større, kan den invadere disse nærliggende strukturer. Kræften kan vokse ind i væggen af duodenum, sprede sig til lymfeknuder i området eller strække sig ind i bugspytkirtlen. Hvis kræftceller kommer ind i blodkar eller lymfekanaler, kan de rejse til fjerne dele af kroppen såsom leveren, lungerne eller andre organer, hvilket forårsager metastatisk sygdom.^[1][2]

På molekylært niveau har forskere identificeret flere genetiske ændringer, der almindeligvis findes i ampullære kræftceller. Mutationer i gener kaldet KRAS og TP53 opdages hyppigt. Ændringer i et gen kaldet SMAD4 og en karakteristik kaldet mikrosatelitstabilitet er også forbundet med, hvor aggressiv kræften opfører sig. Cancere med visse molekylære træk har tendens til at være mere aggressive og have dårligere udfald. Forståelse af disse genetiske og molekylære ændringer hjælper læger med at forudsige, hvordan kræften kan opføre sig, og kan til sidst føre til mere målrettede behandlingstilgange.^[5]

Fem-års-overlevelsesraten for ampullær cancer varierer meget afhængigt af det stadium, hvor den diagnosticeres. For cancere, der opdages tidligt og stadig er begrænset til papillen, varierer fem-års-overlevelsesraten fra 41% til 45%. Men hvis kræften har spredt sig til fjerne dele af kroppen, falder fem-års-overlevelsesraten dramatisk til kun 4% til 7%. Denne markante forskel fremhæver, hvor vigtig tidlig opdagelse er for at forbedre overlevelsen.^[11]

Interessant nok har patienter med ampullær cancer generelt bedre samlet overlevelse sammenlignet med patienter med bugspytkirtelkræft, selvom de to kræftformer ligger tæt på hinanden og kan være svære at skelne fra hinanden. Dette skyldes delvist, at ampullær cancer har tendens til at forårsage symptomer som gulsot tidligere i forløbet, hvilket fører til tidligere diagnose og behandling.^[8]