Oral lichen planus er en kronisk betændelsestilstand, der påvirker slimhinden i munden og forårsager hvide pletter, rødme eller smertefulde sår, som kommer og går over tid. Denne tilstand kan ikke smitte fra person til person, og selvom der ikke findes nogen kur, kan behandling hjælpe med at håndtere symptomerne og forbedre livskvaliteten.

Forståelse af oral lichen planus

Oral lichen planus påvirker slimhinderne, som er de tynde væv, der beklæder indersiden af munden. Disse slimhinder beskytter normalt kinderne, tandkødet, tungen og andre dele af munden. Ved oral lichen planus skader betændelse imidlertid disse væv af årsager, som læger ikke fuldt ud forstår. Tilstanden skaber unormale pletter eller læsioner, som er områder med beskadiget eller forandret væv, der kan vise sig i forskellige mønstre og forårsage varierende grader af ubehag.^[1]

Navnet “lichen planus” stammer fra to kilder. Ordet “lichen” refererer til en moslignende plante, der vokser på klipper med et netlignende udseende, hvilket ligner, hvordan tilstanden ser ud i munden. “Planus” er latin for “flad” og beskriver læsionernes fladtoppede karakter.^[4] Denne tilstand er ikke farlig i sig selv, men den kræver regelmæssig overvågning af sundhedspersonale, fordi den kan forårsage ubehag og i sjældne tilfælde kan være forbundet med andre sundhedsproblemer.^[2]

Epidemiologi

Oral lichen planus påvirker cirka 2 procent af den generelle befolkning verden over.^[3] Tilstanden diskriminerer ikke baseret på geografi, men visse demografiske mønstre viser sig, når man ser på, hvem der udvikler denne sygdom. Kvinder har markant større sandsynlighed for at udvikle oral lichen planus end mænd, idet kvinder rammes 3 til 4 gange oftere.^[2] Denne kønsforskel er konsistent på tværs af forskellige befolkningsgrupper, selvom forskere endnu ikke forstår, hvorfor kvinder er mere sårbare.

Sygdommen kan optræde i enhver alder, men den påvirker oftest midaldrende og ældre voksne. De fleste mennesker, der får diagnosen, er mellem 30 og 70 år gamle, hvor kvinder over 50 år er den mest almindeligt ramte gruppe.^[3] Den gennemsnitlige debutalder er omkring 56 år.^[13] Selvom oral lichen planus kan forekomme hos børn og unge voksne, er disse tilfælde relativt sjældne. Tilstanden ser ud til at udvikle sig mest hyppigt i de midterste og senere leveår, hvilket tyder på, at aldersrelaterede forandringer i immunsystemet eller akkumulerede miljøpåvirkninger kan spille en rolle.

Årsager

Den nøjagtige årsag til oral lichen planus forbliver ufuldstændigt forstået af lægevidenskaben. Forskere har dog identificeret, at tilstanden er relateret til, hvordan immunsystemet fungerer. Under normale omstændigheder beskytter immunsystemet kroppen ved at frigive immunceller, der angriber skadelige indtrængere som bakterier og vira. Ved oral lichen planus går der noget galt med denne beskyttelsesmekanisme. Immuncellerne, især en type kaldet T-celler, som er hvide blodlegemer, der hjælper med at bekæmpe infektioner, bliver forvirrede og angriber vævet i munden i stedet for at beskytte det.^[2]

Beviser tyder på, at oral lichen planus er en T-celle-medieret autoimmun sygdom, hvilket betyder, at den involverer, at immunsystemet ved en fejl angriber kroppens egne væv. Specifikt udløser CD8+ T-celler, en specialiseret type T-celle, døden af celler i mundens epitel, som er det lag af celler, der beklæder munden. Disse T-celler genkender noget på overfladen af mundceller som fremmed, selvom det er en del af kroppen. Efter denne genkendelse aktiveres T-cellerne og får mundcellerne til at dø gennem en proces kaldet apoptose eller programmeret celledød.^[5]

Den tætte ophobning af immunceller under overflagelaget af mundvæv ved oral lichen planus består af T-celler og makrofager, som er celler, der normalt rydder op i affald og hjælper med at koordinere immunresponser. Der er også øgede antal T-celler inden i selve epitelet, koncentreret nær de beskadigede celler i baselaget. Disse aktiverede CD8+ T-celler kan frigive kemiske budbringere kaldet cytokiner, der tiltrækker endnu flere immunceller til området og skaber en cyklus af betændelse og vævsskade.^[5]

Forskning har vist, at læsioner af oral lichen planus indeholder øgede niveauer af tumornekrosefaktor (TNF)-α, et kraftfuldt cytokin involveret i betændelse. Både cellerne, der beklæder munden, og T-cellerne i vævet nedenunder udtrykker TNF, og undersøgelser har fundet forhøjede niveauer af dette stof i både blodet og spyttet hos mennesker med oral lichen planus.^[5] Disse fund tyder på, at TNF spiller en vigtig rolle i at forårsage og opretholde betændelsen set ved denne tilstand.

Selvom den specifikke udløser, der sætter denne immunreaktion i gang, er ukendt, kan det være et selvpeptid eller en ændret version af et normalt kroppsprotein. Hvis dette er tilfældet, ville oral lichen planus blive klassificeret som en autoimmun lidelse, hvor kroppen angriber sine egne proteiner. Men fordi ingen specifik udløsende substans er blevet definitivt identificeret, er nogle eksperter forsigtige med at kalde det fuldt ud autoimmunt og foretrækker at beskrive det som et cellemedieret immunrespons.^[3]

Risikofaktorer

Flere faktorer øger sandsynligheden for at udvikle oral lichen planus. At være kvinde er en af de stærkeste risikofaktorer, da kvinder udvikler tilstanden 3 til 4 gange oftere end mænd.^[2] Alder betyder også noget, hvor sygdommen oftest viser sig hos mennesker mellem 30 og 70 år, hvilket tyder på, at midalderen og derefter repræsenterer perioder med øget sårbarhed.^[2]

Visse lægemidler ser ud til at være forbundet med oral lichen planus eller kan udløse reaktioner, der ligner sygdommen meget. Disse mediciner inkluderer svampedræbende midler til behandling af svampeinfektioner, antiparasitære lægemidler, medicin mod krampeanfald til epilepsi, betablokkere til hjertetilstande, vanddrivende midler, der hjælper med at fjerne overskydende væske, og nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) brugt til smerte og betændelse.^[2] Når medicin forårsager mundforandringer, der ligner lichen planus, kaldes tilstanden en lichenoid reaktion snarere end ægte oral lichen planus.^[3]

Nogle systemiske sygdomme forekommer hyppigere hos mennesker med oral lichen planus, selvom det nøjagtige forhold ikke er fuldt forstået. Hepatitis B og hepatitis C, som er virusinfektioner, der påvirker leveren, viser en sammenhæng med oral lichen planus. En omfattende analyse af flere undersøgelser fandt, at personer med hepatitis C-virusinfektion har en statistisk signifikant øget sandsynlighed for at udvikle oral lichen planus.^[13] Humant papillomavirus (HPV) og primær biliær cirrose, en kronisk leversygdom, er også blevet rapporteret i forbindelse med oral lichen planus, men der er behov for mere forskning for at forstå disse sammenhænge.^[2]

Ud over medicin og sygdomme kan flere miljømæssige og fysiske faktorer udløse symptomforværringer hos mennesker, der allerede har oral lichen planus. Allergiske reaktioner på visse fødevarer, ingredienser i tandpasta, komponenter i tandtråd eller materialer brugt i tandbehandlinger kan forværre symptomerne. Tandproblemer som et forkert bidbøj, at have ru eller takkede tænder, der gnider mod mundvæv, eller skarpe kanter på tandarbejde kan også udløse forværringer. Mundskader fra at bide sig ved et uheld i kinden eller tungen, mundinfektioner og følelsesmæssig stress eller angst er yderligere udløsere, som mange patienter lærer at genkende over tid.^[2]

Genetik kan spille en vis rolle, da gener og immunitet ser ud til at være involveret i sygdomsprocessen.^[3] Oral lichen planus ser dog ikke ud til at løbe stærkt i familier, og den betragtes ikke som en arvelig tilstand, som forældre direkte giver videre til børn.^[6] Genetiske faktorers involvering relaterer sig mere sandsynligt til, hvordan en persons immunsystem er programmeret til at reagere, snarere end et specifikt gen, der forårsager sygdommen.

Symptomer

Symptomerne på oral lichen planus varierer betydeligt afhængigt af, hvilken type en person har, og hvor i munden læsionerne viser sig. Der er to hovedtyper af oral lichen planus, hver med særskilte karakteristika og niveauer af ubehag. Den retikulære type er den mest almindelige form og fremtræder som hvide pletter eller trådlignende læsioner, der kan se blondelignende eller netlignende ud. Disse hvide linjer eller pletter er let hævede og vises almindeligvis på indersiden af kinderne, selvom de også kan forekomme på tandkødet, tungen og indersiden af læberne.^[1] Disse blondelignende hvide linjer kaldes undertiden Wickhams striber, opkaldt efter den læge, der først beskrev dem.^[3]

Den retikulære form forårsager normalt ikke smerte eller andet ubehag. Mange mennesker med denne type oral lichen planus opdager først, at de har tilstanden under en rutinemæssig tandlægeundersøgelse, da de ikke oplever nogen symptomer, der ville få dem til at søge lægehjælp. Nogle patienter kan bemærke en let ruhed, når de kører tungen over de berørte områder, men denne milde teksturændring påvirker typisk ikke daglige aktiviteter som at spise eller tale.^[1]

Den erosive type oral lichen planus er mere alvorlig og besværlig. Denne form viser sig som lyserødt, hævet væv eller åbne sår i munden. Det røde udseende skyldes tabet af det øverste lag af slimhinden i det berørte område.^[3] I modsætning til den retikulære type forårsager erosiv oral lichen planus ofte betydeligt ubehag. Mennesker med denne form oplever en brændende fornemmelse eller smerte, især når de spiser eller drikker. Symptomerne forværres med visse typer mad og drikkevarer, især dem, der er varme, sure, sprøde, salte eller krydrede.^[2]

Yderligere symptomer på erosiv oral lichen planus inkluderer blødning og irritation under tandbørstning, følsomhed, der gør det svært at opretholde mundhygiejnen, og betændelse i tandkødet. I alvorlige tilfælde kan sår, som er dybere åbne læsioner, udvikle sig på tandkødet, tungen eller ganen. Disse sår kan forårsage smerte, selv når man ikke spiser eller drikker.^[2] Den kroniske smerte og følsomhed kan blive så alvorlig, at nogle mennesker undgår at spise, hvilket potentielt kan føre til vægttab og ernæringsproblemer.^[2]

Mindre almindelige former for oral lichen planus inkluderer den papulære type, som fremtræder som små hævede knuder; den plaquelignende type, som viser sig som en tæt fortykkelse af mundvævet svarende til hvide pletter, men med mere substans; og den bulløse type, som involverer blisterdannelse.^[5] Disse variationer kan undertiden overlappe, hvor en patient oplever mere end ét mønster på samme tid eller skifter mellem typer i løbet af sygdommen.

Symptomerne kommer og går typisk i cyklusser af forværringer og remissioner. Under en forværring bliver symptomerne værre, eller der opstår nye læsioner. Under remission aftager symptomerne eller forsvinder helt, kun for at vende tilbage senere. Dette mønster af tilbagefald og bedring gør oral lichen planus til en kronisk tilstand, der kræver langsigtet håndtering.^[4] Tidlige symptomer kan omfatte tørhed i munden og en metallisk eller brændende smag.^[8]

Mennesker med oral lichen planus kan også udvikle lichen planus på andre dele af kroppen. Cirka 15% af patienterne udvikler hudlæsioner, som typisk viser sig som violette kløende knuder med overliggende hvide linjer, oftest på kroppen, håndleddene eller anklerne.^[4] Omkring 20% udvikler læsioner på kønsorganerne, som kan påvirke vulva hos kvinder eller penis hos mænd og forårsage lignende symptomer af rødme, hvide pletter og ubehag.^[4]

Forebyggelse

Fordi den nøjagtige årsag til oral lichen planus ikke er kendt, er der ingen måde at fuldstændigt forhindre tilstanden i at udvikle sig i første omgang.^[6] Men når nogen er blevet diagnosticeret med oral lichen planus, kan flere forebyggende strategier hjælpe med at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af symptomforværringer og minimere risikoen for komplikationer.

At opretholde fremragende mundhygiejne er en af de vigtigste forebyggende foranstaltninger. Undersøgelser har rapporteret betydelig forbedring hos patienter, der får regelmæssig professionel tandrensning for at fjerne tandsten og reducere skarpe kanter, kombineret med samvittighedsfuld hjemmepleje.^[5] At børste tænder to gange dagligt og bruge tandtråd en gang dagligt hjælper med at holde munden ren og reducere betændelse. Brug af en blød tandbørste og blid teknik forhindrer yderligere irritation af følsomme væv.^[10]

At undgå udløsere, der forårsager symptomforværringer, spiller en afgørende rolle i forebyggelsen. Mange mennesker med oral lichen planus finder det nyttigt at føre en dagbog over faktorer, der ser ud til at forværre deres tilstand, såsom visse krydrede eller citrusfrugter, smagsstoffer som pebermynte eller kanel og stressende begivenheder.^[22] Når udløsere er identificeret, kan det at undgå dem føre til færre og mindre alvorlige forværringer. Nogle patienter rapporterer færre sårdannelser og mindre følsomhed, når de skifter fra tandpastaer til kontroltandsten til mildere formuleringer.^[5]

At håndtere tandproblemer hurtigt hjælper med at forhindre fysisk traume, der kan udløse eller forværre oral lichen planus. Enhver skarpe tænder, ødelagte tandrestaurationer eller proteser, der kan forårsage fysisk skade på områder med rødme eller erosion, bør behandles med konventionelle tandlægeforanstaltninger. At få tænderne professionelt renset for at fjerne tandstensaflejringer og reducere skarpe kanter hjælper også.^[16] For patienter, der har læsioner ved siden af tandfyldninger og tester positivt for metalallergier gennem hudplastertestning, kan fjernelse eller udskiftning af det fornærmende dentalmateriale føre til heling af læsionen.^[16]

Håndtering af stress gennem afslapningsteknikker, rådgivning eller andre stressreduktionsstrategier kan hjælpe med at forhindre forværringer, da stress og angst er kendte udløsere for mange patienter.^[16] Regelmæssige opfølgningsaftaler hos en tandlæge eller sundhedsudbyder giver mulighed for tidlig opdagelse og behandling af eventuelle ændringer, hvilket kan forhindre mindre problemer i at blive alvorlige komplikationer.^[1]

For at reducere den samlede risiko for alvorlige mundsygdomme, uanset om nogen har oral lichen planus eller ej, anbefales visse livsstilsforanstaltninger. Ikke at ryge og undgå røgfri tobaksprodukter beskytter mundvæv mod skade og reducerer kræftrisiko. Begrænsning af alkoholforbrug hjælper også med at beskytte mundvæv. At spise rigelige mængder frisk frugt og grøntsager giver næringsstoffer, der understøtter vævssundhed og immunfunktion.^[6]

For patienter under behandling er det vigtigt at være opmærksom på, at nogle topiske kortikosteroidbehandlinger kan øge risikoen for at udvikle orale svampeinfektioner. Selvom disse infektioner sjældent er symptomatiske og generelt ikke komplicerer helingen af erosioner, kan svampedræbende medicin ordineres, når en infektion er til stede.^[16] At være opmærksom på denne mulighed og rapportere eventuelle usædvanlige ændringer til en sundhedsudbyder giver mulighed for hurtig behandling, hvis det er nødvendigt.

Patofysiologi

Patofysiologi refererer til ændringerne i normale kropsfunktioner, der opstår, når en sygdom er til stede. At forstå, hvad der går galt på celle- og vævsniveau, hjælper med at forklare, hvorfor oral lichen planus forårsager de symptomer, den gør. Det grundlæggende problem ved oral lichen planus involverer et immunmedieret angreb på cellerne, der beklæder munden. Denne proces begynder, når CD8+ T-celler, en type immuncelle, ved en fejltagelse genkender normale mundceller som fremmede eller farlige.^[5]

Disse T-celler interagerer med keratinocytter, som er hovedtypen af celler i epitelet eller beklædningslaget i munden. T-cellerne genkender et antigen, som er et protein eller molekyle, der udløser en immunrespons, i forbindelse med MHC klasse I molekyler på overfladen af keratinocytter. MHC klasse I molekyler viser normalt stykker af proteiner fra inde i cellen, så immunsystemet kan tjekke for infektioner. Ved oral lichen planus identificerer T-cellerne fejlagtigt disse viste proteiner som truende.^[5]

Når de er aktiveret, får CD8+ T-cellerne keratinocytterne til at gennemgå apoptose, som er en form for programmeret celledød, hvor celler systematisk nedbryder sig selv. Dette forklarer, hvorfor den erosive form af oral lichen planus viser tab af det øverste lag væv—cellerne er blevet dræbt af immunangrebet. Samtidig frigiver de aktiverede T-celler og muligvis keratinocytterne selv cytokiner, som er kemiske budbringermolekyler, der koordinerer immunresponser. Disse cytokiner tiltrækker yderligere immunceller til området og skaber et tæt infiltrat af T-celler og makrofager lige under epitelet.^[5]

De specifikke cytokiner, der er involveret i oral lichen planus patofysiologi, er blevet undersøgt grundigt. Tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α) ser ud til at spille en central rolle. Dette kraftfulde inflammatoriske molekyle er til stede i øgede niveauer i oral lichen planus læsioner. Både keratinocytterne på skadestedet og T-cellerne i det inflammatoriske infiltrat producerer TNF-α. Desuden udtrykker disse celler øgede niveauer af TNF-receptorer, som er proteiner på celleoverflader, der reagerer på TNF-signaler.^[5]

Ud over selve læsionsstedet kan der påvises systemiske ændringer. Serum og spyt fra patienter med oral lichen planus indeholder forhøjede niveauer af TNF-α, hvilket indikerer, at den inflammatoriske proces har virkninger i hele kroppen, ikke kun lokalt i munden.^[5] Andre inflammatoriske molekyler er også forhøjede. Patienter med den erosive form af oral lichen planus viser øgede koncentrationer af interleukin-6 (IL-6) og neopterin i deres spyt og blod, hvilket tyder på, at disse stoffer kan være særligt involveret i den mere alvorlige variant af sygdommen.^[5]

Noget forskning tyder på, at andre molekyler såsom osteopontin, CD44 og survivin også kan være involveret i, hvordan oral lichen planus udvikler sig og skrider frem.^[5] Derudover har forskere fundet, at microRNA 4484 (miR-4484), som er et lille stykke genetisk materiale, der regulerer genekspression, er signifikant forhøjet i spyttet hos patienter med oral lichen planus, hvilket tyder på, at det kan tjene som en markør for sygdomsaktivitet.^[5]

De synlige ændringer ved oral lichen planus skyldes denne komplekse immunproces. De karakteristiske hvide linjer ved retikulær oral lichen planus, kendt som Wickhams striber, repræsenterer områder af fortykkede keratinlag (hyperkeratose) og øget granulært lag (hypergranulosis) i epitelet. Under denne fortykkede overflade ligger det lichenoide inflammatoriske infiltrat—en båndlignende akkumulering af T-celler og makrofager blandet med celler, der indeholder melaninpigment.^[14] I den erosive form bryder epitelet sammen, hvilket skaber det røde, rå udseende, når det underliggende blodrige væv bliver eksponeret.^[3]

Patofysiologien forklarer, hvorfor oral lichen planus er kronisk og tilbøjelig til forværringer. Immunsystemet har udviklet et mønster for at reagere uhensigtsmæssigt på antigener i mundvævene. Selv når betændelsen aftager under remission, forbliver den underliggende immunprogrammering uændret. Når det udløses af stress, visse fødevarer, fysisk traume eller andre faktorer, aktiveres immunresponset igen og forårsager, at symptomerne vender tilbage. Denne cyklus fortsætter, fordi den grundlæggende årsag—immunsystemets fejlgenkendelse af mundvæv som fremmed—vedvarer over tid.^[4]