Epidemiologi

Øsofageal atresi er en relativt almindelig medfødt misdannelse, når man sammenligner med andre medfødte anomalier. Tilstanden forekommer hos cirka ét ud af hvert tre tusind fem hundrede babyer, selvom estimaterne varierer lidt afhængigt af regionen. I USA bliver omkring ét ud af hvert fire tusind to hundrede babyer født med denne tilstand hvert år. På verdensplan ligger forekomsten mellem ét ud af to tusind fem hundrede til ét ud af fire tusind fem hundrede fødsler.^[1][2]

Denne tilstand rammer babyer uanset deres familiebaggrund eller geografiske placering. Der er intet klart mønster, der viser, at det sker oftere hos drenge eller piger, og det kan forekomme i alle etniske grupper. Tilstanden opdages ofte meget kort efter fødslen, hvilket betyder, at de fleste tilfælde diagnosticeres inden for den første dag eller to af barnets liv. I nogle situationer kan læger mistænke tilstanden under graviditeten, hvis visse tegn viser sig på ultralydsscanninger, selvom dette ikke altid er muligt.^[7]

Omkring halvdelen af alle babyer født med øsofageal atresi har én eller flere yderligere medfødte misdannelser, der påvirker andre dele af deres krop. Disse kan omfatte problemer med hjertet, fordøjelsessystemet, nyrerne eller knoglerne. Dog er det kun en meget lille procentdel af tilfældene, der er forbundet med et specifikt genetisk syndrom. For eksempel forekommer øsofageal atresi hos omkring femogtyve procent af babyer med Edwards syndrom (en kromosomal lidelse også kaldet trisomi 18) og hos tyve procent af babyer med VATER syndrom (en tilstand der involverer flere medfødte misdannelser).^[1]

Årsager

Øsofageal atresi opstår, når noget går galt i de allerførste stadier af barnets udvikling inde i livmoderen. Under normal fosterudvikling starter spiserøret og luftrøret (det rør der fører luft til lungerne) som et enkelt rør. Mellem fire og otte uger efter undfangelsen skal dette rør deles i to separate passager: én til mad og én til luft. Når denne adskillelse ikke sker korrekt, eller når røret ikke færdiggør sin udvikling, resulterer det i øsofageal atresi.^[4][6]

Forskere forstår ikke fuldt ud, hvorfor dette udviklingsproblem opstår hos nogle babyer og ikke andre. Den præcise årsag forbliver ukendt i de fleste tilfælde. Dog har forskning identificeret flere gener, der kan spille en rolle i tilstanden. Disse inkluderer gener med navne som SOX2, CHD7, MYCN, FANCB og Shh, som er involveret i vigtige udviklingsprocesser under graviditeten. På trods af disse opdagelser er tilstanden sandsynligvis forårsaget af en kombination af genetiske faktorer og andre påvirkninger, der endnu ikke er fuldt forstået.^[6][8]

Problemet opstår specifikt fra, at fortarmen (det tidlige rør der bliver til fordøjelses- og luftvejspassagerne) ikke formår at adskille sig korrekt eller fuldføre sin udvikling. Hvis der forbliver en forbindelse mellem spiserøret og luftrøret, skaber dette det, læger kalder en trakeoøsofageal fistel, som forekommer sammen med øsofageal atresi i op til halvfems procent af tilfældene. Denne unormale forbindelse tillader væsker fra spiserøret at komme ind i luftrøret, hvilket kan påvirke vejrtrækningen og øge risikoen for lungeinfektioner.^[1][11]

I de fleste situationer sker øsofageal atresi sporadisk, hvilket betyder, at det forekommer i familier uden tidligere historie med tilstanden. Det nedarves typisk ikke fra forældrene, og i mange tilfælde er der kun ét påvirket barn i en familie. Når øsofageal atresi forekommer som del af et større genetisk syndrom eller kromosomal abnormitet, kan det følge arvemønstre relateret til den specifikke tilstand.^[4]

Risikofaktorer

Selvom de fleste tilfælde af øsofageal atresi opstår uden nogen identificerbare risikofaktorer, har forskning fundet visse faktorer, der kan øge chancen for at få et barn med denne tilstand en smule. Én sådan faktor er faderens alder på undfangelsestidspunktet. Studier har vist, at højere faderlig alder kan være forbundet med en højere risiko, selvom de præcise årsager til denne sammenhæng ikke er klare.^[2]

En anden risikofaktor involverer brugen af assisteret reproduktionsteknologi (ART) for at blive gravid. Kvinder, der bruger metoder som in vitro-fertilisering eller andre fertilitetsbehandlinger, ser ud til at have en lidt øget risiko for at få et barn med øsofageal atresi sammenlignet med kvinder, der undfanger naturligt. Igen forstår forskere ikke fuldt ud, hvorfor denne sammenhæng eksisterer, men den er blevet konsekvent observeret i studier.^[2]

Visse kromosomale abnormiteter øger også sandsynligheden for øsofageal atresi. Babyer med trisomi 13, trisomi 18 eller trisomi 21 (Downs syndrom) har højere rater af denne medfødte misdannelse. Derudover er babyer født med specifikke syndromer som VACTERL-association eller CHARGE syndrom meget mere tilbøjelige til at have øsofageal atresi som del af deres tilstand. VACTERL står for vertebrale defekter, anal atresi, kardielle defekter, trakeo-øsofageal fistel, renale anomalier og lemmeabnormiteter. CHARGE syndrom involverer kolobom, hjertedefekter, atresia choanae, væksthæmning, genitale abnormiteter og øreabnormiteter.^[3][6]

Symptomer

Tegnene på øsofageal atresi bliver normalt tydelige meget kort efter, at et barn er født, ofte inden for de første par timer eller den første dag af livet. Sundhedspersonale har lært at genkende tilstanden ved det, de kalder “de tre H’er”: hosting, hægning og cyanose (en blålig tone i huden, der signalerer lave iltmængder). Disse symptomer optræder, fordi barnet ikke kan synke ordentligt, og når en trakeoøsofageal fistel er til stede, kan væsker komme ind i luftvejene i stedet for maven.^[1][10]

Et af de tidligste og mest tydelige symptomer er overdreven savlen eller udseendet af hvide, skummende bobler i barnets mund. Dette sker, fordi spyt samler sig i den øverste del af spiserøret, som ender i en blind pose, og løber over i munden. Barnet kan ikke synke dette spyt ned til maven, som det normalt ville ske. Når omsorgspersoner forsøger at fodre barnet, kan mælken eller modermælkserstatningen heller ikke nå maven, så barnet vil spytte det op igen, nogle gange blandet med spyt eller slim fra luftvejene.^[3][9]

Babyer med øsofageal atresi oplever ofte hoste eller gylp, når de forsøger at spise. Dette sker, fordi væsken ikke har nogen steder at tage hen og kan komme ind i luftrøret gennem den unormale forbindelse mellem spiserøret og luftrøret. Når dette sker, kan barnet blive blåt omkring læberne eller ansigtet på grund af mangel på ilt, og de kan vise tegn på vejrtrækningsbesvær eller respiratorisk distress (kamp for at trække vejret normalt). Disse vejrtrækningsproblemer er særligt bekymrende, fordi de kan føre til alvorlige komplikationer, hvis tilstanden ikke behandles hurtigt.^[7][13]

I nogle tilfælde kan barnets mave se rund og fuld ud. Dette sker, når luft fra luftrøret rejser gennem den trakeoøsofageale fistel ind i den nederste del af spiserøret og derefter ind i maven, hvilket får den til at blive udspændt med gas. Kombinationen af fodringsvanskeligheder og vejrtrækningsproblemer sammen er en stærk indikator for, at øsofageal atresi med en trakeoøsofageal fistel er til stede, hvilket adskiller den fra andre synkeforstyrrelser, der kan påvirke nyfødte.^[6][13]

Forebyggelse

Desværre er der i øjeblikket ingen kendte måder at forhindre øsofageal atresi i at opstå. Fordi de præcise årsager til tilstanden ikke er fuldt forstået, og den ser ud til at være resultatet af en kombination af genetiske og muligvis miljømæssige faktorer under meget tidlig graviditet, er der ingen specifikke livsstilsændringer, vitaminer eller andre indgreb, der kan garantere forebyggelse. I modsætning til nogle medfødte misdannelser, der kan reduceres gennem foranstaltninger som at tage folsyretilskud, har øsofageal atresi ikke sådanne forebyggende strategier.^[4]

Dog forbliver god fødselsomsorg vigtig for alle gravide kvinder. Regelmæssige tjek og ultralydsscanninger under graviditeten kan nogle gange give fingerpeg, der antyder, at øsofageal atresi kunne være til stede, selvom tilstanden sjældent diagnosticeres før fødslen. Et tegn, som læger kan bemærke på ultralydsscanning, især i tredje trimester, er polyhydramnios, hvilket betyder, at der er for meget fostervand omkring barnet. Dette kan ske, fordi barnet ikke kan synke den normale mængde fostervand, når øsofageal atresi er til stede.^[6][8]

Selvom prænatal påvisning ikke forhindrer tilstanden, tillader det medicinske team at forberede sig på barnets ankomst og planlægge øjeblikkelig pleje efter fødslen. Når læger mistænker øsofageal atresi før fødslen, kan de arrangere, at fødslen finder sted på et hospital med specialiserede pædiatriske kirurgiske faciliteter. Denne forberedelse kan forbedre resultaterne, fordi barnet kan modtage hurtig diagnose og behandling uden risikoen og forsinkelserne ved at blive overført til en anden facilitet efter fødslen.^[7]

Patofysiologi

Det underliggende problem i øsofageal atresi involverer den fysiske struktur af selve spiserøret. I stedet for at dannes som ét kontinuerligt rør, der forbinder munden med maven, udvikler spiserøret sig i to separate segmenter, der ikke forbinder med hinanden. Det øverste segment, som forbinder til halsen, ender i en lukket pose i stedet for at åbne sig ind i det nederste segment. Denne afbrydelse i den normale anatomi gør det mekanisk umuligt for noget, der synkes af barnet, at nå maven.^[3][13]

Der er flere forskellige typer af øsofageal atresi, klassificeret efter hvordan segmenterne er arrangeret, og hvorvidt en trakeoøsofageal fistel er til stede. Type A er, når både de øverste og nederste dele af spiserøret ender i blinde poser uden forbindelse til luftrøret. Type B, som er meget sjælden, opstår, når det øverste spiserør forbinder til luftrøret, mens det nederste segment ender i en blind pose. Type C, den mest almindelige form, der tegner sig for omkring femogfirs procent af tilfældene, involverer det øverste spiserør, der ender i en blind pose, mens det nederste spiserør forbinder til luftrøret. Type D, den sjældneste form, har begge segmenter, der forbinder separat til luftrøret.^[1][2]

Når en trakeoøsofageal fistel er til stede, skaber den en unormal vej mellem fordøjelses- og luftvejssystemerne. Normalt er disse to systemer fuldstændigt adskilt efter fødslen. Den unormale forbindelse betyder, at luft fra lungerne kan komme ind i maven, og mere farligt, at maveindhold inklusive syre og delvist fordøjet mad kan flyde baglæns ind i lungerne. Denne blanding af fordøjelses- og luftvejsindhold kan forårsage alvorlige vejrtrækningsproblemer, inklusive lungebetændelse og andre lungeinfektioner. Tilstedeværelsen af spyt, mælk eller mavesyre i lungerne udløser betændelse og kan beskadige det sarte lungevæv.^[4][17]

Den mekaniske obstruktion påvirker også normale synkereflekser og mekanismer. Selv efter kirurgisk reparation fortsætter mange børn med at opleve problemer med den koordinerede bevægelse af spiserøret. Det reparerede spiserør kan muligvis ikke presse mad nedad effektivt gennem en handling kaldet peristaltik. Dette betyder, at mad kan bevæge sig langsommere end normalt, eller endda bevæge sig opad i stedet for nedad, hvilket fører til vedvarende synkevanskeligheder. Disse problemer med øsofageal funktion forklarer, hvorfor mange børn har brug for langsigtet opfølgning, selv efter vellykket operation.^[18]

Derudover kan de fysiske ændringer i spiserøret føre til andre komplikationer over tid. Området, hvor spiserøret blev kirurgisk sammenføjet, kan udvikle en striktur, som er en forsnævring, der gør det sværere for mad at passere igennem. Refluks af mavesyre tilbage i spiserøret er også meget almindelig hos børn, der har fået repareret øsofageal atresi, hvilket forårsager ubehag og potentielt beskadiger slimhinden i spiserøret. Disse vedvarende problemer afspejler, hvordan den ændrede anatomi fortsætter med at påvirke normal fordøjelsesfunktion, selv efter at det oprindelige strukturelle problem er blevet korrigeret.^[18][21]