Hereditær hæmoragisk telangiektasi er en genetisk lidelse, der påvirker blodkar i hele kroppen og får dem til at dannes unormalt og sommetider bløde uventet. Selvom tilstanden varierer meget fra person til person, kan den føre til hyppige næseblod, synlige røde pletter på huden og i nogle tilfælde alvorlige komplikationer, der påvirker indre organer.

Forståelse af det globale billede

Hereditær hæmoragisk telangiektasi, ofte forkortet til HHT eller kendt som Osler-Weber-Rendu syndrom, rammer cirka én ud af hver 5.000 til 8.000 mennesker verden over^[1][2]. Det gør sygdommen omtrent lige så almindelig som cystisk fibrose, selvom den er langt mindre kendt af både offentligheden og faktisk mange sundhedsprofessionelle^[21]. Tilstanden forekommer på tværs af alle race- og etniske grupper uden særlig præference for nogen specifik befolkningsgruppe^[4].

På trods af at være relativt almindelig for en sjælden sygdom, forbliver HHT markant underdiagnosticeret. Studier tyder på, at så mange som 90% af tilfældene ikke bliver genkendt^[21]. Mange mennesker lever med symptomer i årevis eller endda årtier, før de får en korrekt diagnose, og nogle lærer aldrig, at de har tilstanden overhovedet^[4]. Denne udbredte mangel på opmærksomhed betyder, at både patienter og deres familier kan gå glip af vigtige screeninger og behandlinger, der kunne forhindre alvorlige komplikationer.

Fordelingen af HHT-tilfælde varierer på tværs af forskellige regioner, hvor visse områder viser højere rater på grund af, hvad forskere kalder grundlæggereffekter. Dette sker, når en mutation bliver mere almindelig i en befolkning, der stammer fra et lille antal forfædre, som bar den genetiske ændring^[13].

Hvad forårsager denne blodkarsygdom

HHT er fundamentalt en genetisk tilstand, hvilket betyder, at den opstår på grund af ændringer i de instruktioner, der er kodet i vores DNA. Tilstanden udvikler sig, når der er en mutation, eller ændring, i et af flere gener, der er ansvarlige for normal udvikling og vedligeholdelse af blodkar^[1]. Et gen er som en tegning, der fortæller cellerne, hvordan de skal lave specifikke proteiner, og når den tegning indeholder en fejl, fungerer det resulterende protein måske ikke ordentligt eller bliver slet ikke lavet.

Langt størstedelen af HHT-tilfælde, omkring 90%, er resultatet af mutationer i et af to specifikke gener: ENG eller ACVRL1^[2][4]. ENG-genet giver instruktioner til at lave et protein kaldet endoglin, mens ACVRL1 styrer produktionen af et receptorprotein kendt som ALK1 (activin receptor-lignende kinase 1). Begge disse proteiner findes primært i de celler, der beklæder blodkar, kaldet endotelceller, hvor de spiller afgørende roller i blodkardannelse og reparation^[2].

Når HHT type 1 opstår, skyldes det mutationer i ENG-genet. HHT type 2 stammer fra mutationer i ACVRL1-genet. En tredje, mindre almindelig form involverer mutationer i SMAD4-genet, som skaber et protein, der fungerer som en del af den samme signalvej som endoglin og ALK1^[2][13]. Forskere har identificeret hundredvis af forskellige mulige mutationer på tværs af disse gener, der kan føre til HHT^[4].

Disse genetiske mutationer resulterer generelt i enten fuldstændig fravær af det nødvendige protein eller produktionen af en defekt version, der ikke kan udføre sin normale funktion. Når endotelceller mangler tilstrækkelige mængder af funktionelt protein, kan de ikke kontrollere væksten og strukturen af blodkar ordentligt^[2]. Dette fører til dannelsen af unormale forbindelser mellem arterier og vener, som er kendetegnet for HHT.

Hvem er i risiko, og hvordan tilstanden nedarves

HHT er en arvelig tilstand, der går i arv fra forældre til børn gennem familier. Lidelsen følger, hvad genetikere kalder et autosomalt dominant arvemønster^[1][4]. Dette udtryk betyder to vigtige ting: for det første forekommer mutationen på et af de normale kromosomer (ikke kønschromosomerne), så både mænd og kvinder er lige tilbøjelige til at arve og udvikle tilstanden. For det andet betyder dominant, at det er tilstrækkeligt at have blot én kopi af det muterede gen til at forårsage HHT, selvom den anden kopi af genet er normal.

Hvis du har HHT, har hvert af dine børn en 50% chance for at arve den genetiske mutation og udvikle tilstanden^[4][12]. Denne sandsynlighed forbliver den samme for hvert svangerskab, uanset hvor mange børn du har, eller om tidligere børn var påvirket. Tilstanden påvirker mænd, kvinder og børn fra alle race- og etniske baggrunde ligeligt^[4][12].

Det er vigtigt at forstå, at en familiehistorie med HHT betydeligt øger din risiko, og hvis den ene forælder har tilstanden, kan deres søskende også være påvirket, hvilket betyder, at fætre og kusiner kunne være i risiko. Dog kan sværhedsgraden og de specifikke symptomer variere dramatisk, selv inden for den samme familie. Én person kan kun opleve lette næseblod, mens en søskende eller et barn kunne udvikle mere alvorlige komplikationer, der påvirker indre organer^[1].

Genkendelse af tegn og symptomer

Symptomerne på HHT kan begynde i næsten alle aldre, selvom de typisk starter med at vise sig i løbet af barndommen eller teenageårene^[1][6]. Dog udvikler nogle mennesker ikke mærkbare symptomer før voksenalderen. Den store variation i, hvordan HHT præsenterer sig selv, er en af grundene til, at tilstanden ofte forbliver udiagnosticeret så længe.

Det mest almindelige symptom på HHT er tilbagevendende næseblod, medicinsk kaldet epistaxis. Disse næseblod forekommer hos cirka 90 til 95% af mennesker med HHT og begynder ofte omkring 12-årsalderen i gennemsnit^[3][8]. Blødningen sker, fordi unormale blodkar dannes i næsens slimhinde, og disse kar er skrøbelige og let går i stykker. For mange patienter kan næseblod være hyppige og vedvarende, sommetider forekommende dagligt. Nogle personer kan opleve op til 18 blødninger om måneden^[10]. Det gentagne blodtab kan føre til jernmangelanæmi, en tilstand hvor kroppen ikke har nok sunde røde blodlegemer til at transportere tilstrækkeligt ilt til væv^[1][6].

Et andet karakteristisk træk ved HHT er udseendet af små røde eller lilla pletter på huden og slimhinderne. Disse pletter, kaldet telangiektasier, er faktisk små unormale blodkar, der er synlige gennem huden. De viser sig typisk senere end næseblod, ofte i løbet af ungdommen eller voksenalderen^[3][6]. Disse pletter udvikler sig almindeligvis på læberne, tungen, fingerspidserne, hænderne, ansigtet og slimhinden i munden og næsen. Når du trykker på dem, bliver de ofte midlertidigt lysere i farven^[1][4].

Blødning kan også forekomme i fordøjelsessystemet, når telangiektasier dannes i maven eller tarmene. Denne gastrointestinale blødning påvirker cirka 70% af patienter med HHT på et tidspunkt i deres liv, selvom den sjældent ses før 50-årsalderen^[3][13]. Blødningen kan være subtil og kronisk, gradvist føre til anæmi, eller den kan være mere akut og mærkbar.

Ud over disse mere synlige symptomer kan HHT forårsage større unormale forbindelser mellem arterier og vener i indre organer, kaldet arteriovenøse misdannelser eller AVM’er. Disse AVM’er udvikler sig mest almindeligt i lungerne, leveren, hjernen og rygmarven^[1][4]. Mange mennesker med AVM’er i deres organer har slet ingen symptomer, men disse misdannelser kan potentielt forårsage alvorlige komplikationer.

Pulmonale AVM’er, som forekommer i lungerne, påvirker cirka 15 til 45% af mennesker med HHT^[3][8]. Disse kan føre til åndenød, træthed, lavt ilt i blodet eller ophostning af blod. Mere alvorligt, fordi de unormale kar omgår lungernes normale filtreringsfunktion, tillader de bakterier, blodpropper og luftbobler at passere igennem ufiltreret, potentielt nå hjernen og forårsage slagtilfælde eller hjerneinfektioner^[7][21].

Cerebrale AVM’er i hjernen er til stede hos cirka 10 til 23% af individer med HHT^[3]. Mens mange ikke forårsager symptomer, kan de føre til alvorlige hovedpiner, krampeanfald eller neurologiske problemer. Hvis de brister og bløder, kan konsekvenserne være katastrofale, inklusive slagtilfælde eller død^[1].

Hepatiske AVM’er i leveren forekommer hos mere end 70% af patienterne, selvom kun omkring 8% udvikler symptomatisk leversygdom^[3]. Når leverinvolveringen bliver betydelig, kan den føre til højvolumen hjertesvigt, da hjertet må arbejde meget hårdere for at pumpe blod gennem de unormale forbindelser. Symptomerne kan omfatte træthed, åndenød og væskeophobning^[4].

Skridt du kan tage for at reducere din risiko

Fordi HHT er en genetisk tilstand, der er til stede fra fødslen, er der ingen måde at forhindre nogen i at udvikle lidelsen, hvis de har arvet den genetiske mutation. Der er dog vigtige skridt, der betydeligt kan reducere risikoen for komplikationer og forbedre livskvaliteten for mennesker med HHT.

Tidlig diagnose er den vigtigste forebyggende foranstaltning. Når HHT identificeres tidligt, kan screeningstest opdage AVM’er i lungerne, hjernen og andre organer, før de forårsager alvorlige problemer^[5][9]. At finde disse misdannelser, når de stadig er asymptomatiske, muliggør forebyggende behandling, der kan undgå livstruende hændelser som slagtilfælde eller hjerneblødninger.

For individer med kendt HHT eller en familiehistorie med tilstanden er regelmæssig screening essentiel. Voksne med bekræftet eller formodet HHT bør gennemgå screening for pulmonale AVM’er ved hjælp af en test kaldet transthorakal kontrast ekkokardiografi, med gescreening anbefalet hvert femte år^[3][8]. Screening for hjerne-AVM’er ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse (MR-skanning) anbefales også til voksne og bør udføres inden for de første seks måneder af livet for børn med HHT^[8].

Proaktiv håndtering af næseblod kan hjælpe med at forhindre udviklingen af svær anæmi. Dette inkluderer at holde næsepassagerne fugtige ved hjælp af luftfugtere, påføring af fugtighedsskabende salver eller geler og undgå aktiviteter, der kan udløse blødning, såsom at pille i næsen eller kraftigt puste næsen^[9]. At forblive godt hydreret og undgå tørre miljøer, når det er muligt, kan også hjælpe.

For individer med dokumenterede pulmonale AVM’er er det afgørende at tage antibiotika før tandlægeindgreb, endoskopier eller andre medicinske interventioner, der kan introducere bakterier i blodbanen. Denne antibiotisk profylakse hjælper med at forhindre alvorlige infektioner, der kunne nå hjernen gennem de unormale blodkar^[8][16]. Derudover bør mennesker med lunge-AVM’er sikre, at luftfiltre bruges på alle intravenøse slanger for at forhindre luftbobler i at komme ind i blodbanen, og de bør undgå sportsdykning på grund af risikoen for dekompressionsyge^[8].

Regelmæssig overvågning for jernmangel og anæmi er vigtig, især for dem, der oplever hyppige næseblod eller gastrointestinal blødning. Årlig måling af hæmoglobin- eller hæmatokrit-niveauer anbefales til alle patienter over 35 år^[8]. Når anæmi udvikler sig, er jerntilskud gennem kost alene ofte utilstrækkelig, og jerntabletter eller intravenøs jernerstatning kan være nødvendig^[6][15].

Kvinder med HHT, som er gravide eller planlægger graviditet, bør modtage specialiseret pleje, da graviditet medfører yderligere risici, herunder en let øget chance for større blødning eller slagtilfælde^[6][15]. At informere sundhedsudbydere om HHT-status før graviditet muliggør passende overvågning og håndtering gennem svangerskab og fødsel.

Hvordan kroppens normale funktioner påvirkes

For at forstå, hvordan HHT påvirker kroppen, hjælper det først at forstå, hvordan blod normalt cirkulerer. I et sundt kredsløbssystem pumper hjertet iltrig blod ind i arterier under højt tryk. Dette tryk hjælper med at skubbe blod gennem progressivt mindre kar kaldet arterieoler og til sidst ind i små kar kaldet kapillærer^[2]. Kapillærer er de mindste blodkar i kroppen, og de tjener afgørende funktioner: de tillader ilt og næringsstoffer at passere fra blodet til omgivende væv, de tillader affaldsprodukter at bevæge sig fra væv tilbage ind i blodet, og de fungerer som naturlige filtre for blodbanen.

På det tidspunkt blodet når kapillærerne, er trykket faldet betydeligt. Blod strømmer derefter fra kapillærer ind i vener, som er tyndvæggede kar designet til at transportere blod ved lavt tryk tilbage til hjertet. Denne gradvise overgang fra højtrykspulsårer til lavtryksårer, medieret af kapillærnetværket, er essentielt for normal cirkulation^[2].

I HHT udvikler nogle blodkar sig unormalt. I stedet for at arterier forbindes til kapillærer, som derefter forbindes til vener, dannes unormale direkte forbindelser mellem arterier og vener. Disse unormale forbindelser er de arteriovenøse misdannelser, der definerer HHT^[2][4]. Når disse direkte forbindelser er små og forekommer nær hudens overflade, er de synlige som telangiektasier—de karakteristiske røde pletter. Når de er større og dybere, og påvirker indre organer, kaldes de AVM’er.

Uden den normale buffer af kapillærer imellem dem, styrter blod direkte fra højtrykspulsårer ind i tyndvæggede, mindre elastiske vener. Dette lægger enormt pres på veneræggene og får dem til at blive forstørrede og forvrængede over tid^[2]. De unormale kar er skrøbelige og tilbøjelige til at briste, hvilket forklarer, hvorfor blødning er et så almindeligt problem ved HHT.

Fraværet af kapillærer i disse misdannelser betyder også, at blod omgår de normale filtrerings- og gasudvekslingsfunktioner. I lungerne er dette særligt problematisk. Normalt, når blod passerer gennem lungekapillærer, optager det ilt og frigiver kuldioxid. De små kapillærer fanger også små partikler, bakterier og små blodpropper, hvilket forhindrer dem i at rejse andre steder i kroppen. Når pulmonale AVM’er tillader blod at omgå disse kapillærer, kan iltniveauerne i blodet falde, og farlige materialer kan passere igennem ufiltreret, potentielt nå hjernen og forårsage alvorlige komplikationer^[7][21].

Den underliggende årsag til disse unormale blodkardannelser relaterer sig til de proteiner, der mangler eller er defekte på grund af de genetiske mutationer. Endoglin og ALK1 er en del af et signalsystem, der reagerer på vækstfaktorer, især en kaldet BMP9 (bone morphogenetic protein 9). Denne signalvej hjælper med at regulere, hvordan blodkar dannes, modnes og opretholder deres struktur^[13]. Når vejen ikke fungerer ordentligt på grund af mutationer i HHT, modtager endotelceller forkerte signaler om, hvordan de skal organisere sig selv og danne blodkar.

Forskning har også vist, at mennesker med HHT har forhøjede niveauer af et andet signalmolekyle kaldet VEGF (vaskulær endotel vækstfaktor), som fremmer væksten af nye blodkar^[8][13]. Ubalancen mellem defekt BMP-signalering og overdreven VEGF-aktivitet bidrager til dannelsen af unormale kar, der karakteriserer HHT.

AVM’er kan vokse større over tid, og det unormale blodflow gennem dem kan påvirke omgivende væv. I leveren kan omfattende AVM’er skabe så meget unormalt blodflow, at hjertet må arbejde meget hårdere for at holde trit med cirkulationskravene, potentielt føre til højvolumen hjertesvigt. I hjernen kan AVM’er komprimere tilstødende hjernevæv, forårsage hovedpiner eller krampeanfald eller pludseligt briste og bløde, forårsage slagtilfælde^[1].

Det kroniske blodtab fra næseblod og gastrointestinal blødning fører til jernmangelanæmi hos cirka halvdelen af voksne patienter med HHT^[20]. Når kroppen mister blod gentagne gange, udtømmer den sine jernlagre, som er nødvendige for at lave hæmoglobin, proteinet i røde blodlegemer, der transporterer ilt. Uden tilstrækkeligt hæmoglobin modtager væv i hele kroppen utilstrækkelig ilt, hvilket fører til træthed, svaghed, åndenød og reduceret livskvalitet^[1].