Hepatorenalt syndrom er en livstruende tilstand, hvor nyrerne pludseligt svigter hos mennesker med alvorlig leversygdom, hvilket skaber en medicinsk nødsituation, der kræver øjeblikkelig opmærksomhed og specialiseret behandling.

Forståelse af hepatorenalt syndrom

Hepatorenalt syndrom opstår, når nyrerne holder op med at fungere ordentligt hos en person, der allerede har alvorlige leverproblemer. Dette er ikke en sygdom i selve nyrerne. I stedet sker det, fordi den svækkede lever udløser forandringer i hele kroppen, der påvirker, hvordan blodet strømmer til nyrerne. Når nyrerne ikke modtager nok blod, begynder de at svigte, selvom de kan se fuldstændig normale ud under et mikroskop.

Sammenhængen mellem lever- og nyresvigt blev først bemærket i slutningen af 1800-tallet, men det tog mange årtier for lægerne at forstå, hvad der skete. Forskere opdagede noget bemærkelsesværdigt: når nyrer fra patienter med dette syndrom blev transplanteret til mennesker med nyresygdom, fungerede disse nyrer normalt. Tilsvarende, når patienter med hepatorenalt syndrom fik en ny lever, forbedredes deres nyrefunktion. Dette beviste, at nyresvigten var reversibel og forårsaget af leversygdommen, ikke af skade på selve nyrerne.

Denne tilstand udvikler sig hurtigt, typisk over uger til måneder. Uden behandling er udsigterne meget dårlige. De fleste berørte personer har allerede at gøre med leversygdom i slutstadiet, hvilket betyder, at deres lever har været i forfald i lang tid og er tæt på helt at svigte. Syndromet repræsenterer en af de mest alvorlige komplikationer, der kan udvikle sig hos nogen med fremskreden leversygdom.

Hvor almindeligt er hepatorenalt syndrom

Hepatorenalt syndrom rammer cirka 4% af patienterne, der har dekompenseret leversygdom, hvilket betyder, at deres leversygdom er skredet frem til det punkt, hvor alvorlige komplikationer har udviklet sig. Risikoen stiger markant over tid. Inden for et år efter udvikling af dekompenseret leversygdom vil omkring 18% af patienterne udvikle hepatorenalt syndrom. Efter fem år stiger dette tal til 39%.

Tilstanden rammer oftest mennesker med portal hypertension forårsaget af alkoholisk hepatitis, cirrose (alvorlig ardannelse i leveren) eller kræftformer, der har spredt sig til leveren. Portal hypertension er højt blodtryk i den store åre, der fører blod gennem leveren. Personer, der har størst risiko, inkluderer dem med lavt natriumindhold i blodet og høje niveauer af renin, et hormon, der påvirker blodtrykket.

Op til 40% af mennesker med leversygdom i slutstadiet vil til sidst udvikle hepatorenalt syndrom. Blandt patienter indlagt på hospital med kronisk eller akut leversvigt vil omkring 10% udvikle det under deres hospitalsophold. Syndromet rammer mennesker i alle aldre og begge køn, selvom det er mere almindeligt hos mennesker i anden halvdel af deres liv. En særlig bekymrende statistik er, at omkring en tredjedel af patienterne, der udvikler spontan bakteriel peritonitis, en infektion af væske i maven, vil gå videre til at udvikle hepatorenalt syndrom.

Hvad forårsager denne tilstand

Årsagerne til hepatorenalt syndrom er knyttet til, hvad der forårsager alvorlig leversygdom i første omgang. I udviklingslande er viral hepatitis den mest almindelige årsag til leversvigt, der fører til dette syndrom. Hepatitis B er den hyppigste synder, selvom hepatitis C også kan føre til alvorlig leversygdom. Disse vira angriber leveren og forårsager betændelse og skader, der ophobes gennem årene.

I udviklede lande ser årsagerne anderledes ud. Den mest almindelige udløser er lægemiddel- eller medicintoksicitet, hvor paracetamol (et almindeligt smertestillende middel) er en hyppig synder. Kronisk storforbrug af alkohol er en anden vigtig årsag, da alkohol støt beskadiger leverceller over tid. Enhver medicin, der udløser visse leverenzymer, især dem i cytokrom p450-systemet, kan potentielt forårsage leverskade. Ikke-alkoholisk steatohepatitis, eller NASH, er en anden stadig mere almindelig årsag, hvor fedt ophobes i leveren og forårsager betændelse.

Mindre almindelige årsager inkluderer andre vira såsom CMV (cytomegalovirus), HHV6 (humant herpesvirus 6) og parvovirus B19. Nogle gange kan blodkarproblemer som hepatisk eller portal venetrombose (blodpropper i leverens blodkar) udløse leversvigt. Metaboliske tilstande såsom ikke-alkoholisk fedtleversygdom kan også udvikle sig til det punkt, hvor hepatorenalt syndrom opstår.

Risikofaktorer, der øger dine chancer

Visse grupper af mennesker og specifikke tilstande øger markant risikoen for at udvikle hepatorenalt syndrom. Personer, der har haft kronisk, fremadskridende leversygdom i længere tid og nærmer sig leversvigt, har den største risiko. Kronisk leversygdom fører til cirrose, som fundamentalt ændrer, hvordan blodet strømmer gennem leveren og gradvist stopper den i at fungere normalt over tid.

Flere specifikke medicinske situationer kan udløse hepatorenalt syndrom hos nogen, der allerede har leversygdom. Gastrointestinal blødning, hvor der tabes blod fra et sted i fordøjelseskanalen, kan fremkalde syndromet. Overforbrug af diuretika, som er medicin, der hjælper kroppen med at fjerne overskydende væske ved at øge urinproduktionen, kan paradoksalt nok udløse nyresvigt hos mennesker med leversygdom. Overforbruget forstyrrer den delikate balance af væsker og blodgennemstrømning, som den allerede kompromitterede krop kæmper for at opretholde.

Spontan bakteriel peritonitis repræsenterer en særlig farlig risikofaktor. Dette er en infektion af den væske, der ophobes i maven hos mennesker med leversygdom. Når denne infektion opstår, kan den hurtigt føre til hepatorenalt syndrom, hvilket er grunden til, at læger behandler den aggressivt med antibiotika. Andre udløsere inkluderer akut leversvigt fra en pludselig årsag, fjernelse af store mængder bugvæske uden at give albumin (en proteinopløsning), og overdreven reaktion på diuretika eller visse lægemidler.

Personer med lavt natriumindhold i blodet og høje niveauer af hormoner, der kontrollerer blodtrykket, især renin, har forhøjet risiko. De med alkoholisk hepatitis eller svær akut alkoholisk hepatitis er særligt sårbare, da den intense betændelse i leveren hurtigt kan udløse kaskaden af begivenheder, der fører til nyresvigt.

Genkendelse af symptomerne

Symptomerne på hepatorenalt syndrom føles ofte vage og uspecifikke, hvilket kan gøre tilstanden svær at genkende i starten. Folk beskriver typisk, at de føler sig generelt utilpasse. En dårlig smag i munden er almindelig, sammen med vedvarende træthed, der ikke forbedres med hvile. Kvalme forekommer hyppigt, og mange oplever mavesmerter eller ubehag i underlivet.

Fordi hepatorenalt syndrom udvikler sig hos mennesker, der allerede har fremskreden leversygdom, er symptomer på leversvigt normalt til stede ved siden af de nyrerelaterede symptomer. Forvirring, desorientering eller usædvanlig døsighed opstår, når toksiner, som leveren normalt filtrerer, ophobes i blodbanen og påvirker hjernen. Denne tilstand kaldes hepatisk encephalopati. Huden bliver kløende, når galdesalte akkumuleres. Let til blå mærker og blødning sker, fordi den beskadigede lever ikke kan producere nok koagulationsfaktorer.

Gulsot, en gulning af huden og det hvide i øjnene, viser sig, når bilirubin ophobes i kroppen. Urinen bliver mørkfarvet, mens afføringen bliver usædvanligt lys. Maven hæver mærkbart, hvilket kan være forårsaget af ascites (væskeansamling i maven), en forstørret lever eller en forstørret milt. Efterhånden som nyresvigten bliver mere alvorlig, bemærker folk, at de urinerer meget mindre hyppigt end normalt, en tilstand kaldet oliguri. Nogle mennesker oplever også muskelspasmer eller rykvise bevægelser.

Disse symptomer udvikler sig hurtigt over en periode på uger snarere end måneder eller år. Kombinationen af symptomer på leversvigt med faldende urinproduktion bør give anledning til øjeblikkelig medicinsk vurdering, især hos nogen, der allerede vides at have leversygdom.

Forebyggelse af hepatorenalt syndrom

Forebyggelse fokuserer på at opretholde leverens sundhed og omhyggeligt håndtere leversygdom, før den skrider frem til det punkt, hvor hepatorenalt syndrom kan udvikle sig. At undgå overdreven alkoholindtagelse er en af de vigtigste forebyggende foranstaltninger, da kronisk stort forbrug er en førende årsag til cirrose og leversvigt. For mennesker, der allerede drikker meget, kan det at stoppe alkoholindtagelsen forhindre yderligere leverskade og reducere risikoen for komplikationer.

Forebyggelse af viral hepatitis gennem vaccination er en anden afgørende strategi. Hepatitis B-vacciner er bredt tilgængelige og meget effektive. For hepatitis C, som i øjeblikket ikke har nogen vaccine, involverer forebyggelse undgåelse af adfærd, der spreder virussen, såsom deling af nåle eller andet stofudstyr. Mennesker med hepatitis bør modtage passende behandling for at forhindre progression til cirrose og leversvigt.

For mennesker, der allerede har cirrose eller fremskreden leversygdom, kan specifikke forebyggende foranstaltninger hjælpe. Læger overvåger omhyggeligt medicinbrug og undgår lægemidler, der kan skade nyrerne eller forstyrre den delikate væskebalance i kroppen. Når store mængder væske skal fjernes fra maven gennem en procedure kaldet paracentese, hjælper det at give albumin (en proteinopløsning) bagefter med at forhindre hepatorenalt syndrom.

At behandle infektioner hurtigt og aggressivt er kritisk. Når spontan bakteriel peritonitis diagnosticeres, kan øjeblikkelig antibiotikabehandling forhindre progression til hepatorenalt syndrom. Nogle patienter med høj risiko kan modtage forebyggende antibiotika. Omhyggelig håndtering af ascites uden overdreven brug af diuretika hjælper med at opretholde tilstrækkelig blodgennemstrømning til nyrerne. Regelmæssig overvågning af nyrefunktionen hos mennesker med fremskreden leversygdom giver læger mulighed for at opdage problemer tidligt og gribe ind, før fuldstændig nyresvigt udvikler sig.

Hvordan kroppens normale funktion ændres

At forstå hepatorenalt syndrom kræver forståelse af den komplekse kæde af begivenheder, som cirrose og portal hypertension udløser i hele kroppen. Når leveren bliver alvorligt ardannet og beskadiget, kan den ikke behandle blod, der strømmer gennem den normalt. Dette skaber en ophobning af tryk i portalvenen, det store blodkar, der fører blod fra fordøjelsesorganerne til leveren. Dette øgede tryk kaldes portal hypertension.

Portal hypertension sætter gang i en kaskade af problemer i hele kroppens kredsløbssystem. Blodkarrene i maven og fordøjelsessystemet udvider sig som reaktion på det høje tryk. Denne udvidelse, eller vasodilatation, får blodet til at samle sig i disse udvidede kar i stedet for at cirkulere normalt. Som et resultat falder den effektive mængde blod, der cirkulerer gennem resten af kroppen, selvom den samlede blodmængde kan være normal eller endda øget.

Kroppen fortolker denne faldende effektive cirkulation som en krise. Den reagerer ved at aktivere kraftfulde systemer designet til at opretholde blodtrykket og bevare blodgennemstrømningen til vitale organer. Renin-angiotensin-aldosteron-systemet bliver meget aktivt og får kroppen til at fastholde natrium og vand. Det sympatiske nervesystem, som kontrollerer kroppens stressrespons, går i højeste gear. Disse systemer frigiver hormoner og kemiske budbringere, der får blodkarrene til at trække sig sammen eller snævres.

Samtidig producerer og frigiver den beskadigede lever stoffer kaldet vasodilatatorer og inflammatoriske proteiner kaldet cytokiner. Disse stoffer får blodkar i hele kroppen til at slappe af og udvide sig, hvilket lyder gavnligt, men faktisk forværrer problemet. Nyrerne reagerer på alle disse modstridende signaler ved kraftigt at trække deres blodkar sammen. Denne ekstreme vasokonstriktion reducerer dramatisk blodgennemstrømningen til nyrerne, selvom selve nyrerne forbliver strukturelt normale.

Efterhånden som blodgennemstrømningen til nyrerne falder, kan de ikke filtrere affaldsprodukter fra blodet effektivt. Nitrogenholdige affaldsprodukter som urinstof og kreatinin ophobes i blodbanen, en tilstand kaldet azotæmi. Nyrerne producerer mindre og mindre urin. På trods af kroppens forsøg på at fastholde væske og natrium, udskiller nyrerne meget lidt natrium i urinen. Til sidst svigter nyrerne fuldstændigt, ikke fordi de er beskadigede, men fordi de ikke modtager tilstrækkelig blodforsyning til at fungere.

Dette forklarer, hvorfor nyrer fra mennesker med hepatorenalt syndrom fungerer normalt, når de transplanteres til andre patienter, og hvorfor nyrefunktionen forbedres, når en person med dette syndrom får en levertransplantation. Selve nyrerne er ikke syge. De reagerer på dybgående abnormiteter i blodgennemstrømning og kemiske signaler forårsaget af leversvigt. Når leveren bliver udskiftet og begynder at fungere normalt, genopretter den ordentlige blodgennemstrømningsmønstre og stopper med at frigive skadelige stoffer, hvilket giver nyrerne mulighed for at genoprette deres funktion.