Hæmofili B er en arvelig blødningslidelse forårsaget af utilstrækkelig produktion af koagulationsfaktor IX, et protein der er nødvendigt for, at blodet kan danne blodpropper og stoppe blødning. Selvom denne tilstand primært rammer mænd på grund af dens X-bundne arvemønster, kan kvindelige bærere også opleve blødningssymptomer, og forståelse af hvordan man håndterer denne livslange tilstand kan hjælpe patienter med at leve fulde og sunde liv.

Forståelse af tallene: Hvor almindelig er hæmofili B?

Hæmofili B repræsenterer den næstmest almindelige form for hæmofili, selvom den forekommer langt sjældnere end hæmofili A. Denne tilstand fik navnet “Christmas sygdom” efter Stephen Christmas, den første person der blev diagnosticeret med den i 1952. Lidelsen kaldes undertiden “den kongelige sygdom” på grund af dens markante tilstedeværelse i kongehusene i Spanien, Tyskland, England og Rusland gennem historien.^[1]

Over hele verden rammer hæmofili B cirka én ud af hver 19.000 mandlige fødsler. Tilstanden er omkring tre til fire gange mindre almindelig end hæmofili A. I USA, baseret på data indsamlet fra føderalt finansierede hæmofilibehandlingscentre (omfattende klinikker der behandler mennesker med blødningslidelser) mellem 2012 og 2018, lever cirka 33.000 mænd med hæmofili af alle typer, hvor hæmofili B repræsenterer en mindre del af disse tilfælde.^[4]

Tilstanden rammer mennesker fra alle racemæssige og etniske grupper lige meget og viser ingen præference for nogen bestemt befolkningsgruppe. Omkring 50 procent af mennesker med hæmofili B har faktor IX-niveauer større end 1 procent, hvilket typisk betyder, at de oplever mindre alvorlige symptomer end dem med lavere faktorniveauer.^[8]

Hvad forårsager hæmofili B?

Hæmofili B skyldes en defekt i F9-genet, som giver instruktioner til at danne faktor IX, et af de specielle proteiner der er nødvendige for, at blodet kan størkne korrekt. Når du bløder, finder en serie af reaktioner kaldet koagulationskaskaden sted i din krop for at hjælpe blodpropper med at dannes. Denne proces involverer helt op til 20 forskellige specielle proteiner kaldet koagulationsfaktorer eller størkningsfaktorer. Når F9-genet ikke fungerer korrekt, kan kroppen ikke danne nok funktionel faktor IX, og blodet kan ikke størkne ordentligt for at kontrollere blødning.^[2]

Den genetiske defekt kan opstå på to måder. Oftest sker det gennem X-bundet nedarvning, hvor det defekte gen nedarves fra forældre til deres børn. Mindre almindeligt kan det forekomme som en spontan de novo-mutation, hvilket betyder at den genetiske ændring opstår for første gang hos en berørt person uden at blive arvet fra nogen af forældrene.^[2]

Arvemønsteret forklarer hvorfor hæmofili B primært rammer mænd. Kvinder har to kopier af X-kromosomet, og hvis faktor IX-genet på det ene kromosom ikke fungerer, kan genet på det andet kromosom normalt klare opgaven med at danne nok faktor IX. Mænd har imidlertid kun ét X-kromosom. Hvis faktor IX-genet mangler eller ikke fungerer på en drengs X-kromosom, vil han have hæmofili B, fordi han ikke har nogen reservekopi af genet.^[3]

Hvis en kvinde bærer et variant faktor IX-gen, betragtes hun som bærer. Drenge født af sådanne kvinder har 50 procent chance for at have hæmofili B, mens deres døtre har 50 procent chance for selv at være bærere. Alle kvindelige børn af mænd med hæmofili bærer variantgenet, hvorimod mandlige børn ikke arver tilstanden fra deres fædre.^[3]

Hvem har risiko for hæmofili B?

Den primære risikofaktor for hæmofili B er at have en familiehistorie med blødningslidelser. Fordi tilstanden følger et X-bundet arvemønster, øger det at være mand risikoen for at udvikle lidelsen betydeligt, hvis den genetiske mutation er til stede i familien. Kvinder der bærer variantgenet kan videregive det til deres børn, hvilket gør familiehistorien afgørende for at identificere risikoen.^[3]

Heterozygote kvinder der bærer én kopi af F9-genmutationen kan have varierende niveauer af faktor IX i deres blod. Dem med faktor IX-niveauer på eller over 50 procent af det normale er normalt asymptomatiske og oplever måske aldrig blødningsproblemer. Imidlertid har cirka 30 procent af heterozygote kvinder faktor IX-koagulationsaktivitet lavere end 40 procent og har risiko for blødning, selvom det berørte familiemedlem kun har mild hæmofili B. For disse kvinder er blødningens sværhedsgrad generelt korreleret med deres faktor IX-niveauer, og de kan opleve langvarig eller overdreven blødning efter større traumer eller invasive procedurer, uanset sværhedsgraden af hæmofili hos deres mandlige slægtninge.^[5]

Mænd født ind i familier med en kendt historie med hæmofili B bør overvåges nøje fra fødslen. Sværhedsgraden af symptomer hos andre familiemedlemmer kan give fingerpeg om hvad man kan forvente, selvom hver enkelts oplevelse kan variere. Selv i familier uden nogen kendt historie med blødningslidelser kan spontane genetiske mutationer forekomme, hvilket gør enhver drengespædbarn potentielt i risiko, selvom dette er sjældent.^[2]

Genkendelse af symptomerne på hæmofili B

Sværhedsgraden af symptomer ved hæmofili B varierer afhængigt af niveauet af faktor IX-koagulationsaktivitet i blodet. Hos ethvert individ med hæmofili B kan blødningsepisoder være hyppigere i barndommen og ungdommen end i voksenalderen. Hovedsymptomet er langvarig blødning, som ofte først bemærkes når en drengespædbarn bliver omskåret.^[5]

Mennesker med svær hæmofili B, defineret som havende mindre end 1 procent normal faktor, diagnosticeres normalt inden for de første to leveår. Uden forebyggende behandling kan de i gennemsnit opleve op til to til fem spontane blødningsepisoder hver måned. Disse kan omfatte spontane led- eller muskelblødninger der opstår uden nogen åbenlys skade, samt langvarig blødning eller overdreven smerte og hævelse fra mindre skader, operationer og tandudtrækninger.^[5]

Dem med moderat hæmofili B, der har mellem 1 og 5 procent normal faktor, oplever mindre hyppig spontan blødning, selvom dette varierer mellem individer. De har typisk langvarig eller forsinket sivning efter relativt mindre traumer og diagnosticeres normalt før fem til seks års alderen. Hyppigheden af blødningsepisoder i moderate tilfælde kan variere fra én gang om måneden til én gang om året.^[5]

Individer med mild hæmofili B, der har mere end 5 procent men ikke mere end 40 procent normal faktor, har generelt ikke spontane blødningsepisoder. Uden præ- og postoperativ behandling opstår der imidlertid unormal blødning ved operation eller tandudtrækninger. Hyppigheden af blødning i milde tilfælde kan variere fra én gang om året til én gang hvert tiende år. Mennesker med mild hæmofili B diagnosticeres ofte ikke før senere i livet, når de gennemgår operation eller oplever betydeligt traume.^[5]

Almindelige symptomer på blødningsproblemer omfatter blødning ind i led, hvilket forårsager hævelse, smerte eller stramhed og ofte rammer knæene, albuerne og anklerne. Blødning ind i huden viser sig som blå mærker, mens blødning ind i muskel og blødt væv forårsager en ansamling af blod i området kaldet et hæmatom (en ansamling af blod uden for blodkar). Andre symptomer omfatter blødning i munden og tandkødet, blødning der er svær at stoppe efter at have mistet en tand, blødning efter at have fået indsprøjtninger såsom vaccinationer, blod i urinen eller afføringen og hyppig næseblod der er svær at stoppe.^[4]

Andre blødningsproblemer viser sig normalt når en spædbarn begynder at krybe og gå. Babyer med denne tilstand der støder deres munde på et legetøj kan bløde fra munden i længere perioder. De kan udvikle store blå mærker efter mindre skader eller have “gåseæg”, som er store, runde bump der udvikles hvis de støder hovedet. Babyer kan have blå mærker eller hævede områder på deres arme og ben, og de kan være urolige eller nægte at krybe hvis de har smertefulde ledblødninger.^[6]

Forebyggelse af blødningskomplikationer

Selvom hæmofili B ikke kan forebygges fordi det er en arvelig genetisk tilstand, kan mange strategier hjælpe med at forebygge blødningsepisoder og deres komplikationer. Den mest effektive tilgang er profylaktisk behandling, som involverer regelmæssige infusioner af faktor IX-koncentrat for at opretholde faktor IX-koagulationsaktivitet højere end 1 procent. Denne forebyggende terapi forbedrer resultaterne betydeligt og forebygger kronisk ledsygdom.^[5]

For dem med svær hæmofili B og dem med moderate eller milde former der oplever hyppig blødning, er profylakse vist i mange undersøgelser at forebygge eller i det mindste reducere fremskridtet af skade på målsteder, såsom led. Forebyggende terapi startet tidligt i barndommen, sammenlignet med on-demand behandling givet kun når blødning opstår, kan reducere samlet antal blødninger og blødning ind i led, mindske samlet ledforringelse og forbedre livskvaliteten.^[9]

Fysiske sikkerhedsforanstaltninger spiller en afgørende rolle i forebyggelsen af skader der kunne føre til blødning. Mennesker med hæmofili B bør vælge aktiviteter med lav påvirkning såsom svømning, gang eller yoga. Det er bedst at undgå kontaktsport såsom fodbold og ishockey, selvom andre som baseball eller tennis kan være gode muligheder når der tages passende forholdsregler, såsom at bære tandbeskytter og hjelm. At tale med en fysioterapeut på et hæmofilibehandlingscenter før påbegyndelse af et træningsprogram sikrer at aktiviteten er sikker og passende.^[15]

Regelmæssig tandpleje er essentiel fordi komplikationer fra tand- og tandkødsproblemer kan forårsage blødning der kan være mere alvorlig for mennesker med hæmofili B. Regelmæssig tandrensning og god mundhygiejne kan forebygge tandproblemer der kan føre til overdreven blødning. Før enhver tandprocedure bør patienter informere deres tandlæge om deres tilstand og kan have brug for forebyggende faktor IX-infusioner.^[15]

Vaccination mod hepatitis B er vigtig for mennesker med hæmofili B. De har større sandsynlighed for at få hepatitis B fordi de kan modtage blodprodukter under deres behandling, og forebyggelse af denne infektion beskytter leveren mod yderligere skade.^[3]

Forståelse af blødningsrisici og genkendelse af nødsituationer er grundlæggende skridt i forebyggelsen. Patienter og deres familier bør lære at genkende tidlige tegn på blødning og vide hvornår de skal søge øjeblikkelig lægehjælp. At have en plan for hjemmehåndtering af blødning, herunder at have tilstrækkelige forsyninger af faktor IX-koncentrat ved hånden, muliggør hurtig behandling der kan forebygge at mindre blødninger bliver alvorlige komplikationer.^[16]

Hvordan hæmofili B påvirker kroppen

For at forstå hvordan hæmofili B påvirker kroppen, hjælper det at vide hvordan normal blodstørkning fungerer. Når du bløder, igangsætter din krop en kompleks serie af reaktioner kaldet koagulationskaskaden. Denne kaskade involverer cirka 20 forskellige specielle proteiner kaldet koagulationsfaktorer, der hver spiller en specifik rolle i dannelsen af en blodprop. Disse faktorer arbejder sammen i en præcis sekvens, hvor hver faktor aktiverer den næste i rækken.^[3]

Faktor IX spiller en afgørende rolle i denne kaskade. I den normale størkningsproces aktiveres faktor IX og arbejder derefter sammen med andre faktorer for at hjælpe med at omdanne et protein kaldet prothrombin til thrombin. Thrombin omdanner derefter et andet protein, fibrinogen, til fibrin, som danner et netværk der fanger blodceller og skaber en stabil prop. Denne prop tilstopper såret og stopper blødningen.^[2]

Ved hæmofili B danner kroppen enten ikke nok faktor IX eller danner en version der ikke fungerer ordentligt. Denne mangel forstyrrer koagulationskaskaden. Uden tilstrækkelig funktionel faktor IX kan kædereaktionen der normalt fører til propdannelse ikke forløbe effektivt. Blodet kan stadig størkne til en vis grad, hvilket er hvorfor mennesker med hæmofili ikke bløder hurtigere end andre, men de bløder i længere tid fordi stabile propper dannes for langsomt eller slet ikke.^[3]

De mekaniske og fysiske konsekvenser af denne størkningsdefekt varierer afhængigt af hvor blødningen opstår. Blødning ind i led, kaldet hæmartrose, er en af de mest almindelige og problematiske manifestationer. Når blod ophobes i et ledrum, forårsager det øjeblikkelig smerte, hævelse og begrænset bevægelse. Over tid beskadiger gentagen blødning ind i det samme led brusken og knoglerne, hvilket fører til kronisk ledsygdom, gigt og potentielt permanent handicap. Dette er hvorfor led, især knæene, albuerne og anklerne, ofte kaldes “målled” hos hæmofili-patienter.^[4]

Blødning ind i muskler skaber hæmatomer der kan presse på nerver og blodkar, hvilket potentielt forårsager smerte, følelsesløshed eller endda permanent nerveskade hvis det ikke behandles hurtigt. Store muskelblødninger kan også føre til kompartmentsyndrom, en alvorlig tilstand hvor trykket bygges op i et lukket muskelrum.^[3]

Intern blødning kan forekomme i ethvert organsystem. Gastrointestinal blødning kan resultere i blod i afføringen, mens urinvejsblødning forårsager blod i urinen. Blødning i hjernen, selvom sjælden, er den farligste komplikation fordi den kan forårsage permanent neurologisk skade eller død. Selv mindre hovedskader der ikke ville forårsage problemer hos mennesker uden hæmofili kan føre til alvorlige komplikationer hos dem med tilstanden.^[3]

Det biokemiske aspekt af hæmofili B involverer de specifikke genetiske mutationer i F9-genet. Mere end 1.000 forskellige mutationer er blevet identificeret i dette gen, og typen og placeringen af mutationen kan påvirke lidelsens sværhedsgrad. Nogle mutationer resulterer i slet ingen faktor IX-produktion, mens andre tillader at noget faktor IX dannes men i en form der ikke fungerer ordentligt. Forståelse af den specifikke mutation kan hjælpe med at forudsige sygdommens sværhedsgrad og sandsynligheden for at udvikle inhibitorer, som er antistoffer der kan dannes mod infunderet faktor IX og gøre behandlingen mindre effektiv.^[5]

Kroppens respons på gentagne blødningsepisoder skaber også patofysiologiske ændringer. Kronisk betændelse i led fra gentagne blødninger fører til synovial hypertrofi, hvor ledbeklædningen bliver tyk og tilbøjelig til at bløde endnu lettere. Dette skaber en ond cirkel hvor beskadigede led bløder hyppigere, hvilket fører til mere skade. Jernet fra nedbrudte blodceller aflejret i ledvæv bidrager til den inflammatoriske proces og leddestruktionen.^[9]