Erythema multiforme er en hudlidelse, der opstår pludseligt, ofte udløst af en infektion eller medicin, og som skaber karakteristiske skydeskiveformede pletter, der ikke kun kan påvirke huden, men nogle gange også munden, øjnene og andre følsomme områder af kroppen.

Forståelse af hvor almindelig erythema multiforme er

Erythema multiforme betragtes som en sjælden hudlidelse, der påvirker mindre end 1% af befolkningen hvert år. Det betyder, at ud af hver 100 personer vil færre end én udvikle denne tilstand årligt. Selvom alle kan blive ramt af erythema multiforme, viser sygdommen et klart mønster i forhold til, hvem den oftest rammer.^[1][2]

Tilstanden ses oftest hos unge voksne, særligt dem mellem 20 og 40 år. Børn og mennesker under 40 år bliver også hyppigt ramt, selvom tilstanden kan opstå i alle aldre. Forskning viser, at mænd har en lidt højere risiko for at udvikle erythema multiforme end kvinder, selvom forskellen er beskeden. Der er ingen klar sammenhæng mellem erythema multiforme og race eller etnicitet, hvilket betyder, at den kan ramme mennesker fra alle baggrunde lige meget.^[3][5]

På trods af at den er sjælden, er erythema multiforme en vigtig tilstand for sundhedspersonale at genkende hurtigt. Tilstanden kan variere fra milde tilfælde, der kun påvirker huden, til mere alvorlige former, der involverer slimhinder (de fugtige belægninger i munden, øjnene og på kønsorganerne), hvilket kan påvirke en persons evne til at spise, drikke eller se komfortabelt betydeligt.^[1]

Hvad forårsager erythema multiforme

Den præcise årsag til erythema multiforme er ikke fuldt forstået, men forskere har identificeret, at det er en immunmedieret reaktion, hvilket betyder, at kroppens forsvarssystem reagerer på en udløser på en måde, der forårsager hudforandringerne. Tilstanden er ikke noget, man fødes med eller arver fra sine forældre. I stedet udvikler den sig som en reaktion på specifikke udløsere, der varierer fra person til person.^[2][5]

Infektioner er ansvarlige for at udløse erythema multiforme i omkring 90% af tilfældene. Den mest almindelige synder er herpes simplex-virus (HSV), som er det samme virus, der forårsager forkølelsessår. Både HSV type 1 og HSV type 2 har vist sig at udløse erythema multiforme. Det der sker er, at efter at en person har haft et herpesudbrud, fortsætter deres immunsystem med at reagere, og dette kan føre til udviklingen af hududslættet uger senere. Virussen selv forårsager ikke direkte udslættet, men snarere kroppens immunrespons på virale fragmenter udløser tilstanden.^[3][5]

En anden vigtig infektiøs udløser er Mycoplasma pneumoniae, en type bakterie der forårsager lungeinfektioner og lungebetændelse. Dette er den næstmest almindelige årsag til erythema multiforme, særligt hos børn. Andre infektiøse agenter, der er blevet forbundet med tilstanden, omfatter Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, influenzavirus og endda visse svampeinfektioner som vulvovaginal candidiasis. Mere for nylig er SARS-CoV-2, virussen der forårsager COVID-19, også blevet associeret med erythema multiforme.^[3][5]

Medicin udgør mindre end 10% af tilfældene af erythema multiforme, men det er stadig en vigtig årsag at overveje. De lægemidler, der oftest er forbundet med tilstanden, omfatter non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) som ibuprofen, der ofte bruges mod smerte og feber. Antibiotika, særligt sulfonamider, penicilliner, erythromycin, nitrofurantoin og tetracykliner, kan også udløse tilstanden. Andre medikamenter, der er blevet forbundet med erythema multiforme, omfatter lægemidler brugt til at behandle epilepsi (antiepileptika), barbiturater, statiner brugt til kolesterol, og visse nyere lægemidler kaldet TNF-alfa-hæmmere.^[5][9]

Vaccinationer har lejlighedsvis været rapporteret til at udløse erythema multiforme, selvom dette er sjældent. Vacciner, der er blevet associeret med tilstanden, omfatter dem mod mæslinger, fåresyge og røde hunde; hepatitis B; meningokoksygdom; pneumokoksygdom; varicella (skoldkopper); influenza; og Haemophilus influenzae. Forekomsten af vaccinerellateret erythema multiforme er meget lav, og hos spædbørn er vaccinationer faktisk den mest almindelige årsag.^[5][9]

I nogle tilfælde er andre medicinske tilstande blevet forbundet med erythema multiforme, særligt hos personer, der oplever vedvarende eller tilbagevendende episoder. Disse omfatter inflammatorisk tarmsygdom, hepatitis C, visse kræftformer inklusive leukæmi og lymfom, og i sjældne tilfælde menstruation. Men i mange tilfælde af erythema multiforme forbliver den præcise udløser ukendt på trods af grundig undersøgelse.^[3][5]

Hvem har højere risiko

Visse grupper af mennesker og specifikke omstændigheder kan øge sandsynligheden for at udvikle erythema multiforme. Forståelse af disse risikofaktorer kan hjælpe mennesker og deres sundhedsudbydere med at være mere opmærksomme på muligheden for, at tilstanden udvikler sig.

Personer, der hyppigt får forkølelsessår forårsaget af herpes simplex-virus, har øget risiko. Da HSV er den mest almindelige udløser af erythema multiforme, kan personer med tilbagevendende herpesinfektioner opleve flere episoder af hudtilstanden. Der ser ud til at være en genetisk komponent i dette, da personer, der bærer en specifik genvariation kaldet HLA-DQB1*0301-allelen, er mere modtagelige for at udvikle herpesrelateret erythema multiforme. Flere andre genetiske variationer er blevet associeret med den tilbagevendende form af tilstanden.^[3][5]

Unge voksne og personer under 40 år har højere risiko simpelthen fordi tilstanden er mere almindelig i denne aldersgruppe. At være mand øger også risikoen en smule, selvom forskellen ikke er dramatisk. Børn, der udvikler lungeinfektioner, særligt dem forårsaget af Mycoplasma pneumoniae, har øget risiko for at udvikle erythema multiforme som en komplikation til deres infektion.^[1][5]

Personer, der tager visse mediciner, især hvis de lige har startet et nyt lægemiddel inden for de seneste to måneder, er i risiko. Dette gælder særligt for dem, der tager antibiotika, antiepileptika eller NSAID’er. Alle, der tidligere har haft erythema multiforme, er i risiko for gentagelse, især hvis den oprindelige udløser (såsom herpes simplex-virus) stadig er til stede eller vender tilbage.^[5][13]

Personer med visse kroniske medicinske tilstande, såsom inflammatorisk tarmsygdom eller dem der gennemgår behandling med immunterapi-lægemidler, kan også have en forhøjet risiko. Det er dog vigtigt at bemærke, at at have én eller flere risikofaktorer ikke betyder, at en person definitivt vil udvikle erythema multiforme, og tilstanden kan også forekomme hos personer uden nogen åbenlyse risikofaktorer.^[3][5]

Genkendelse af symptomerne

Symptomerne på erythema multiforme kan variere betydeligt fra person til person, fra milde hudforandringer til mere alvorlig involvering af flere kropsområder. Det karakteristiske træk er et distinkt udslæt, der kan tage flere former, hvilket er grunden til, at tilstanden kaldes “multiforme”, der betyder flere former.

Det mest karakteristiske træk er udviklingen af target-læsioner, også kaldet “bull’s-eye”-læsioner (skydeskive-læsioner). Disse pletter ligner en skydeskive med tre tydelige farveringe. Centrum er typisk mørkerødt eller lilla, nogle gange indeholdende en blære eller skorpe. Dette er omgivet af en blegere, lysere ring, og den yderste ring er rød. Disse target-læsioner er det centrale identificerende træk, der hjælper læger med at genkende erythema multiforme.^[1][3]

Udslættet begynder typisk på hænderne og fødderne, særligt på bagsiden af hænderne og ovenpå fødderne, før det spreder sig opad mod overkroppen, brystet, ryggen og ansigtet. Fordelingen er normalt symmetrisk, hvilket betyder, at den viser sig på begge sider af kroppen i lignende mønstre. Udslættet favoriserer ofte ekstensorflader, som er ydersiderne af arme og ben, der strækker sig, når man bøjer sine led.^[3][5]

Hudlæsionerne starter som små, runde, let hævede røde pletter. I løbet af tre til fire dage udvikler disse pletter sig til de karakteristiske skydeskiveformer. Nogle pletter udvikler sig til hævede bump eller små blærer på huden. Udslættet kan føles kløende, give en brændende fornemmelse eller være smertefuldt ved berøring. Huden kan også blive hævet i de berørte områder.^[1][4]

Ud over huden oplever nogle personer andre symptomer. At føle sig træt, have hovedpine eller opleve generel utilpashed (følelse af at være utilpas) kan forekomme. Nogle mennesker udvikler feber før eller under udbrudet. Ledsmerter og ømhed kan ledsage udslættet. Øjensymptomer kan omfatte lysfølsomhed, sløret syn, ømme eller røde øjne og overdreven tåreflod.^[1][4]

I den mere alvorlige form kaldet erythema multiforme major bliver slimhinderne involveret. Dette kan forårsage blærer og sår indeni munden, hvilket gør det smertefuldt at spise og drikke. Læberne kan blive skorporede og dækket af smertefulde sår. Øjnene kan blive påvirket, hvilket fører til rødme, smerte og synsproblemer. Genital involvering kan gøre vandladning smertefuld. Når disse slimhindeområder er påvirket, føler personen sig typisk ret syg med feber og betydelig ubehag.^[1][2]

Symptomerne, der påvirker huden, viser sig typisk pludseligt og udvikler sig over 48 til 72 timer. Læsionerne forbliver på faste placeringer i mindst syv dage, hvilket hjælper med at skelne erythema multiforme fra andre lignende tilstande som nældefeber, hvor individuelle pletter typisk forsvinder inden for 24 timer. Udslættet begynder normalt at falme efter omkring to til fire uger og heler uden at efterlade ar, selvom huden hvor pletterne var kan se mørkere ud i flere måneder efter heling.^[2][4]

Forebyggelse af erythema multiforme

Forebyggelse af erythema multiforme kan være udfordrende, fordi tilstanden ofte viser sig pludseligt og uden advarsel. Der er dog strategier, der kan hjælpe med at reducere risikoen for at udvikle tilstanden eller opleve tilbagevendende episoder, særligt når udløseren er kendt.

For personer, der oplever tilbagevendende erythema multiforme udløst af herpes simplex-virusinfektioner, kan forebyggende behandling med antivirale lægemidler være meget effektiv. At tage antivirale lægemidler som aciclovir, valaciclovir eller famciclovir på kontinuerlig basis kan undertrykke herpesvirus-udbrud og derved forhindre episoderne af erythema multiforme, der ellers ville følge. Denne tilgang anbefales typisk til personer, der har fem eller flere episoder af erythema multiforme om året. Den forebyggende behandling skal muligvis fortsættes i seks måneder, et år eller undertiden længere, afhængigt af hvor godt den virker og hvor ofte episoderne opstår.^[5][9]

At undgå kendte medicinudløsere er en anden vigtig forebyggelsesstrategi. Hvis en person tidligere har haft erythema multiforme udløst af et specifikt lægemiddel, bør de informere alle deres sundhedsudbydere om denne reaktion. Medicinen bør undgås i fremtiden, og alternative behandlinger bør bruges. Når man starter ny medicin, bør personer med en historie med erythema multiforme overvåges nøje, især i løbet af de første par uger af behandlingen, hvor lægemiddelreaktioner er mest tilbøjelige til at opstå.^[4][5]

Håndtering af underliggende infektioner hurtigt og effektivt kan hjælpe med at forebygge erythema multiforme. For eksempel kan hurtig behandling af forkølelsessår, når de viser sig, eller tidlig behandling af luftvejsinfektioner reducere sandsynligheden for at udvikle hudreaktionen. Men selv med hurtig behandling af den indledende infektion kan erythema multiforme stadig udvikle sig, fordi det er en immunrespons, der opstår efter infektionen begynder.^[3]

Personer med kroniske tilstande, der er blevet associeret med erythema multiforme, såsom inflammatorisk tarmsygdom, bør arbejde sammen med deres sundhedsudbydere for at holde disse tilstande velkontrollerede. Selvom forbindelsen mellem disse tilstande og erythema multiforme ikke altid er klar, er god overordnet sundhedshåndtering gavnlig.

Det er vigtigt at forstå, at erythema multiforme i sig selv ikke er smitsom. Udslættet kan ikke spredes fra én person til en anden. Men hvis tilstanden blev udløst af en infektion som herpes simplex-virus eller Mycoplasma pneumoniae, kan disse infektioner i sig selv være smitsomme. En person, der får en af disse infektioner fra en anden, vil måske eller måske ikke udvikle erythema multiforme som resultat, da ikke alle der får disse infektioner vil have denne særlige immunrespons.^[1][8]

Hvordan kroppen ændrer sig under erythema multiforme

De forandringer, der opstår i kroppen under erythema multiforme, involverer komplekse interaktioner mellem immunsystemet og huden. Forståelse af disse mekanismer hjælper med at forklare, hvorfor tilstanden viser sig, som den gør, og hvorfor den reagerer på visse behandlinger.

Erythema multiforme er grundlæggende en overfølsomhedsreaktion, som er en type overaktiv immunrespons. Specifikt betragtes den som en type IV-overfølsomhedsreaktion, også kaldet en cellemedieret immunrespons. Dette betyder, at visse immunceller, snarere end antistoffer, primært er ansvarlige for de ændringer, der ses i huden.^[2][7]

Processen begynder, når en udløser, oftest herpes simplex-virus, er til stede i kroppen. Forskning har vist, at i herpesrelateret erythema multiforme transporteres fragmenter af viralt DNA af visse immunceller (CD34+-celler og mononukleære celler), der har en særlig evne til at målrette huden. Disse celler transporterer de virale DNA-fragmenter til huden og deponerer dem i epidermis, som er det yderste lag af hud, og specifikt ind i celler kaldet keratinocytter, som er de vigtigste celler, der udgør dette lag.^[3][12]

Når virale DNA-fragmenter er til stede i huden, udløser de en stærk immunreaktion. Immunsystemet genkender disse virale fragmenter som fremmede og iværksætter et angreb. Dette involverer aktivering og rekruttering af specifikke typer immunceller kaldet T-lymfocytter (T-celler). CD8 T-lymfocytter og makrofager infiltrerer epidermis, mens CD4-lymfocytter akkumuleres i det dybere lag kaldet dermis.^[7]

Disse immunceller ødelægger ikke direkte hudceller i stort antal. I stedet frigiver de kemiske budbringere kaldet cytokiner. Et særligt vigtigt cytokin er interferon-gamma, som er blevet fundet i høje niveauer i herpesrelateret erythema multiforme. I medicinudløste tilfælde er forskellige cytokiner som tumor nekrose faktor-alfa (TNF-alfa) blevet opdaget. Disse cytokiner forstærker den inflammatoriske respons og signalerer til andre immunceller om at deltage i angrebet.^[5][7]

De cytokiner, der frigives af immunceller, får hudcellerne til at gennemgå apoptose, som er en form for programmeret celledød. Denne celledød er det, der skaber de lilla, mørke centre af target-læsionerne. Den omgivende inflammation får blodkar i huden til at udvide sig og blive utætte, hvilket fører til rødmen og den blege, hævede ring i midten af målet. Den yderste røde ring repræsenterer området, hvor blodkarrene er udvidede, men cellerne er mindre beskadigede.^[7]

Mønstret af target-læsioner afspejler zoner med varierende intensitet af dette immunangreb og celledød. Ændringerne opstår symmetrisk på begge sider af kroppen, fordi immuncellerne og virale fragmenter distribueres gennem blodbanen. Præferencen for hænder, fødder og ekstensorflader kan relatere til temperaturforskelle i disse områder eller andre faktorer, der gør dem mere modtagelige for denne type immunreaktion.

I erythema multiforme major, når slimhinder er involveret, opstår lignende immunprocesser i belægningsvævene i munden, øjnene og kønsorganerne. Betændelsen og celledøden i disse følsomme væv forårsager de smertefulde blærer, erosioner og ulcerationer, der karakteriserer den mere alvorlige form af tilstanden.^[2]

Interessant nok er immunreaktionen i erythema multiforme selvbegrænsende, hvilket betyder, at den naturligt forløber og stopper uden at fortsætte på ubestemt tid. Læsionerne begynder typisk at hele efter syv til ti dage, efterhånden som immunresponsen aftager. Hos nogle mennesker, særligt dem med tilbagevendende herpesinfektioner, kan cyklussen dog gentage sig hver gang udløseren vender tilbage, hvilket fører til tilbagevendende episoder af erythema multiforme.^[2][3]