Introduktion: Hvem bør undersøges og hvornår

Kordom er en sjælden form for knoglekræft, der vokser i rygsøjlen eller ved bunden af kraniet. Fordi sygdommen er så usædvanlig – den rammer kun omkring 1 person ud af 1 million hvert år – lever mange mennesker med symptomer i månedsvis eller endda årevis, før de får den rigtige diagnose. Denne forsinkelse sker delvist, fordi de tidlige tegn på kordom kan ligne hverdags sundhedsproblemer, som de fleste læger ser regelmæssigt, såsom vedvarende rygsmerter, hovedpine eller nakkegener.^[1]

Alle, der oplever vedvarende symptomer, som ikke bliver bedre med tiden eller standardbehandling, bør overveje at søge diagnostisk udredning. Hvis du bemærker vedvarende smerter i din lænde, halebensknogle eller nakke, som ikke forsvinder, nummenhed eller svaghed i dine arme eller ben, eller problemer med blære- eller tarmfunktion, er det vigtigt at tale med din læge. For tumorer ved bunden af kraniet kan symptomerne omfatte dobbeltsyn, sløret syn, hovedpine eller følelsesløshed i ansigtet. Hvis du føler en knude, du kan mærke gennem huden nær dit haleben, er dette også en grund til at søge lægehjælp.^[1]

Unge voksne og børn med uforklarlige symptomer bør også undersøges, selvom kordom oftest rammer mennesker mellem 50 og 80 år. Omkring 5% af kordom-tilfældene forekommer hos børn, og den dårligt differentierede type af denne kræft er mere almindelig hos yngre mennesker.^[1] Mænd har omkring 1,5 gange større risiko end kvinder for at udvikle kordom, men det kan ramme alle uanset alder, køn eller baggrund.^[1]

Diagnostiske metoder til at identificere kordom

At få den rigtige diagnose for kordom indebærer flere trin og forskellige typer af test. Fordi denne tumor er sjælden, og fordi den kan ligne andre tilstande på skanningsbilleder, er en kombination af metoder nødvendig for at bekræfte diagnosen og forstå sygdommens fulde omfang.

Fysisk undersøgelse og medicinsk historik

Diagnoseprocessen begynder typisk med en grundig fysisk undersøgelse udført af en sundhedsprofessionel. Under denne undersøgelse vil din læge stille detaljerede spørgsmål om dine symptomer, hvornår de startede, hvordan de har ændret sig over tid, og din generelle helbredshistorie. Lægen vil også udføre en fysisk undersøgelse for at tjekke for synlige eller følbare tegn på tumoren, såsom en knude nær halebenet, og vil vurdere din neurologiske funktion ved at teste dine reflekser, styrke, følelse og koordination.^[8]

Billedundersøgelser

Billedundersøgelser er hjørnestenen i kordom-diagnostik. Disse undersøgelser skaber detaljerede billeder af det indre af din krop, hvilket gør det muligt for læger at se tumoren, forstå dens størrelse og placering, og bestemme, hvordan den kan påvirke nærliggende strukturer som nerver, blodkar og rygmarven.

Magnetisk resonans-skanning (MR-skanning) er den vigtigste billedundersøgelse til diagnosticering af kordom. En MR-skanning bruger kraftige magneter og radiobølger til at skabe detaljerede billeder af blødt væv i kroppen. Når kordom mistænkes, vil du få brug for en MR-skanning for at hjælpe lægerne med at stille en diagnose og planlægge behandling. MR-skanninger er særligt gode til at vise tumorer og vævene omkring dem, herunder muskler, nerver og blodkar. På en MR-skanning fremstår kordom normalt som lyse pletter med mørkere områder indeni dem. Læger bruger ofte særlige typer af MR-billeder, især T2-vægtede billeder, til at se kordom mest tydeligt.^[6][17]

Computertomografi (CT-skanninger) er et andet vigtigt billedværktøj. CT-skanninger bruger røntgenstråler og computerteknologi til at skabe tredimensionelle billeder af din krop. Mens MR-skanning er bedre til at se blødt væv, udmærker CT-skanninger sig ved at vise knogleforandringer. De kan afsløre huller eller svage punkter i knoglen forårsaget af tumoren, og de kan vise, om tumoren har spredt sig til områder nær kraniet eller halsknoglerne. CT-skanninger kan også hjælpe læger med at se, om tumoren har beskadiget den omkringliggende knoglestruktur. Nogle gange bliver et specielt farvestof kaldet kontrastvæske injiceret i din blodåre før skanningen. Dette farvestof fremstår lyst på billederne og hjælper bestemte områder med at vise sig mere tydeligt.^[8][17]

Andre billedundersøgelser kan bruges i specifikke situationer. PET-skanninger (positronemissionstomografi) kan nogle gange hjælpe læger med at se, hvor aktiv tumoren er, selvom kordom ikke altid viser sig tydeligt på disse skanninger.^[17] Almindelige røntgenbilleder kan udføres indledningsvis, men er mindre nyttige til diagnosticering af kordom, fordi de ikke giver nok detaljer om blødt væv.

Biopsi: Bekræftelse af diagnosen

Selvom billedundersøgelser kraftigt kan tyde på kordom, er en biopsi afgørende for at bekræfte diagnosen. En biopsi er en procedure, hvor en lille prøve af væv fjernes fra tumoren og undersøges under et mikroskop af en specialist kaldet en patolog. Dette er den eneste måde at definitivt bestemme, om tumoren er kordom og ikke en anden tilstand, der måske ser ens ud på skanningsbilleder.^[8]

Der er to primære måder at udføre en biopsi for kordom på. En nålebiopsi indebærer at indsætte en tynd nål gennem huden og ind i tumoren for at indsamle vævsprøver. Dette gøres ofte med CT-billedvejledning for at sikre, at nålen når præcis det rigtige sted. For tumorer i ryggen eller i sakrum (knoglen ved bunden af ryggen) foretrækkes denne nål-gennem-huden-tilgang, fordi den reducerer risikoen for at sprede tumorceller langs nålens vej. Moderne biopsi-nåle har ofte et design med dobbelt nål – en nål inde i en anden – hvilket yderligere reducerer chancen for, at tumorceller slipper ud.^[17]

En åben biopsi udføres under en operation, hvor lægen laver et snit og fjerner et stykke væv direkte. Denne metode bruges sjældnere til kordom, medmindre tumoren fjernes på samme tid. For tumorer placeret ved bunden af kraniet (klivale kordom) udføres biopsier ikke altid før behandling, medmindre stråleterapi er den eneste planlagte behandlingsmulighed.^[17]

Biopsien bør altid planlægges omhyggeligt. Den vej, nålen tager gennem vævet, bør vælges, så hvis operation senere er nødvendig, kan biopsi-sporet fjernes sammen med tumoren. Dette hjælper med at forhindre, at eventuelle tumorceller, der måtte være blevet efterladt under biopsien, forårsager problemer senere.^[17]

Patologisk undersøgelse og klassificering

Når biopsiprøven når laboratoriet, undersøger en patolog den under et mikroskop for at se på strukturen og karakteristika af cellerne. Kordom-celler har et karakteristisk udseende, der hjælper med at bekræfte diagnosen. Verdenssundhedsorganisationen anerkender tre hovedtyper af kordom baseret på, hvordan cellerne ser ud:

• Klassisk eller konventionel kordom er den mest almindelige type og udgør 80% til 90% af alle tilfælde. Under mikroskopet ser disse celler “boblede” ud, ligesom sæbebobler, der flyder i en slim blanding. Der findes også en variant kaldet kondroidt kordom, som udgør 5% til 15% af tilfældene og har væv, der ligner brusk.^[1][2]
• Dedifferentieret kordom er en sjældnere og mere aggressiv type, der tegner sig for mindre end 5% af tilfældene. Den fremstår som en blanding af unormale celler og har en tendens til at vokse hurtigere og sprede sig til andre dele af kroppen lettere end konventionel kordom.^[1]
• Dårligt differentieret kordom er ekstremt sjælden med færre end 60 tilfælde registreret i medicinsk litteratur. Denne type identificeres ved sletningen af et gen kaldet SMARCB1 (også kendt som INI1) og rammer oftest børn og unge voksne.^[1]

Ud over at undersøge cellestrukturen bruger patologen særlige test kaldet immunhistokemi. Disse test opdager specifikke proteiner i tumorcellerne. Kordom-celler udtrykker typisk to vigtige markører: brachyury (også kendt som TBXT) og cytokeratin. At finde disse proteiner hjælper med at bekræfte diagnosen og skelne kordom fra andre typer af knogle- eller rygsøjletumorer, der måske ser ens ud.^[5]

Yderligere diagnostiske overvejelser

Fordi kordom kan sprede sig til andre dele af kroppen hos 30% til 40% af patienterne, kan læger ordinere yderligere billedundersøgelser for at tjekke for metastaser (kræft, der har spredt sig). Lungerne, lymfeknuderne, andre knogler, leveren og huden er de mest almindelige steder, hvor kordom spredes. Bryst-CT-skanninger eller andre billedundersøgelser kan bruges til at lede efter tegn på sygdom ud over det oprindelige tumorsted.^[1]

Diagnostik til kvalificering til kliniske forsøg

Kliniske forsøg er forskningsstudier, der tester nye behandlinger eller kombinationer af behandlinger for kordom. Fordi der i øjeblikket ikke er nogen lægemiddelbehandlinger godkendt specifikt til kordom af myndigheder som U.S. Food and Drug Administration eller Det Europæiske Lægemiddelagentur, tilbyder kliniske forsøg en vigtig mulighed for patienter til at få adgang til eksperimentelle behandlinger, der måske kan hjælpe med at kontrollere deres sygdom.^[10]

For at deltage i et klinisk forsøg skal patienter opfylde visse kritierier. Disse kriterier sikrer, at forsøget sikkert kan teste den nye behandling og producere meningsfulde resultater. De diagnostiske test og standarder, der bruges til at kvalificere patienter til kliniske forsøg, er ofte mere detaljerede end dem, der bruges til rutinemæssig diagnostik.

Billedkrav til kliniske forsøg

De fleste kliniske forsøg kræver nylige, højkvalitets billedundersøgelser for at bekræfte tilstedeværelsen, størrelsen og placeringen af tumoren. MR-skanninger er typisk den foretrukne billedmetode. Forsøgsprotokoller specificerer ofte præcist, hvor nye skanningerne skal være – normalt inden for få uger eller måneder efter tilmelding – og kan kræve specifikke typer af MR-sekvenser eller billeddannelsesteknikker. Nogle forsøg kan også kræve baseline PET-CT-skanninger eller andre specialiserede billedundersøgelser for at måle tumorens aktivitet eller stofskifte, før behandlingen begynder.

Disse baseline-billeder tjener som et referencepunkt. Gennem forsøget gennemgår patienter gentagne billedundersøgelser med faste intervaller for at måle, hvordan tumoren reagerer på den eksperimentelle behandling. Læger sammenligner de nye billeder med baseline-skanningerne for at se, om tumoren er blevet mindre, forblevet i samme størrelse eller er vokset.

Patologisk bekræftelse og molekylær testning

Kliniske forsøg kræver næsten altid bekræftet patologisk diagnose af kordom. Dette betyder, at du skal have haft en biopsi, og vævet skal være blevet undersøgt af en patolog, der bekræftede diagnosen. Nogle forsøg kan kræve, at vævsprøver gennemgås af et centralt patologilaboratorium tilknyttet forsøget for at sikre konsistens i diagnosen på tværs af alle deltagere.

Kliniske forsøg kræver i stigende grad også molekylær eller genetisk testning af tumorvævet. Fordi forskere har opdaget, at kordom involverer forandringer i visse gener og proteiner, målretter nogle eksperimentelle behandlinger disse specifikke molekylære træk. For eksempel har mere end 95% af personer med kordom en genetisk variation i TBXT-genet (også kaldet brachyury). Nogle forsøg kan teste for dette eller andre genetiske markører, såsom ændringer i mTOR-signalvejen, PTEN-genet eller receptorer som PDGFR-beta.^[3][5]

Visse kliniske forsøg målretter specifikt tumorer med særlige molekylære karakteristika. For eksempel kan forsøg, der tester lægemidler, som blokerer PDGFR-receptorer, kun acceptere patienter, hvis tumorer udtrykker dette protein. På samme måde kan immunterapiforsøg kræve testning for at se, om tumoren udtrykker visse antigener, som immunbehandlingen målretter. Dit tumorvæv kan have brug for at blive sendt til et specialiseret laboratorium for disse molekylære tests.

Sygdomsstadium og tidligere behandlingshistorie

Kliniske forsøg har ofte specifikke krav om stadiet eller omfanget af din sygdom. Nogle forsøg er kun åbne for patienter med fremskreden eller metastatisk kordom – hvilket betyder, at kræften har spredt sig til andre dele af kroppen – fordi det er her, eksperimentelle behandlinger er mest nødvendige. Andre forsøg kan acceptere patienter med nyligt diagnosticeret sygdom eller dem, hvis tumor er kommet tilbage efter operation og stråling.^[10]

Din behandlingshistorie betyder også noget. Nogle forsøg er designet til patienter, der aldrig har modtaget lægemiddelbehandling før (førstelinjebehandling), mens andre er specifikt for patienter, hvis sygdom ikke reagerede på tidligere behandlinger (andenlinjebehandling eller senere). Du kan have brug for at give detaljerede journaler over alle tidligere behandlinger, herunder operationer, stråleterapi og eventuelle medicin, du har prøvet.

Generelt helbred og laboratorieprøver

For at sikre patientens sikkerhed kræver kliniske forsøg typisk blodprøver og andre laboratorieundersøgelser for at vurdere dit generelle helbred. Almindelige test omfatter komplette blodtællinger for at tjekke dine røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader; test af leverfunktion og nyrefunktion; og test for at tjekke for infektioner eller andre helbredstilstande, der kan forstyrre den eksperimentelle behandling.

Disse test hjælper læger med at bestemme, om du er rask nok til at tåle den behandling, der undersøges. Hvis det eksperimentelle lægemiddel for eksempel er kendt for at påvirke leveren, vil forsøget kræve normale leverfunktionstest, før du kan tilmeldes. Tilsvarende, hvis behandlingen kan undertrykke dit immunsystem, skal du have tilstrækkelige hvide blodlegemer.

Vurdering af funktionsstatus

Kliniske forsøg bruger ofte standardiserede skalaer til at måle, hvor godt du kan udføre daglige aktiviteter. En almindelig skala kaldes funktionsstatus, som vurderer dit funktionsniveau fra fuldt aktiv til fuldstændig ude af stand til at tage vare på dig selv. De fleste forsøg kræver en vis minimumsfunktionsstatus, hvilket betyder, at du skal være rask nok til at tage dig af dine grundlæggende behov og måske udføre noget let arbejde eller aktiviteter.

Denne vurdering hjælper med at sikre, at patienter, der er tilmeldt forsøget, sikkert kan deltage, og at eventuelle virkninger af behandlingen kan måles mod en relativt stabil baseline af helbred.