Metastaserende urotelial tumor i nyrebækken og ureter – Diagnostik – Oversigt over information og klinisk forskning

Diagnosticering af metastatisk transitionalcellecancer i nyrebækken og urinleder er en proces med flere trin, der kombinerer fysiske undersøgelser, billeddiagnostik og laboratorieanalyser for at forstå, hvor langt kræften har spredt sig, og hjælpe læger med at planlægge den bedste behandlingstilgang.

Introduktion: Hvem bør søge diagnostik

Personer, der bemærker bestemte advarselstegn, bør tale med deres læge om at blive testet for transitionalcellecancer i nyrebækken og urinleder. Det mest almindelige tidlige symptom er blod i urinen, som kan fremstå lyserødt, rødt eller brunt. Dette symptom fortjener opmærksomhed, selv hvis det kommer og går, fordi kræft kan forårsage blødning, der stopper midlertidigt men vender tilbage senere.^[1]

Andre symptomer, der bør få dig til at kontakte din læge, omfatter smerter i ryggen eller siden, især mellem ribbenene og hofterne, samt uforklarligt vægttab, vedvarende træthed eller hyppig vandladning, der føles ubehagelig eller smertefuld. Sommetider kan du mærke en knude eller masse i nyreområdet, når du rører ved din side eller ryg.^[2]

Denne type kræft diagnosticeres oftere hos voksne over 65 år, og den rammer mænd hyppigere end kvinder. Personer, der tidligere har haft blærekræft, har en højere risiko for at udvikle transitionalcellecancer i de øvre urinveje, så de bør være særligt opmærksomme på disse symptomer. Rygere og personer, der arbejder med visse kemikalier, der bruges til fremstilling af farvestoffer, gummi, læder, maling eller tekstiler, har også en øget risiko og bør være meget opmærksomme på ændringer i deres urinvejssundhed.^[1]^[2]

Når kræften allerede har spredt sig til andre dele af kroppen, hvilket læger kalder metastatisk sygdom, kan der opstå yderligere symptomer afhængigt af, hvor kræften er rejst hen. Lungemetastaser kan forårsage åndedrætsbesvær eller vedvarende hoste, mens knoglemetastaser kan skabe smerter i specifikke områder. Levermetastaser fører sommetider til gulfarvning af huden eller øjnene. Disse symptomer gør tidlig diagnostik endnu vigtigere, da opdagelse af sygdommen, før den spreder sig, i høj grad forbedrer behandlingsmulighederne.^[8]

Diagnostiske metoder til identifikation af sygdommen

Rejsen mod diagnose begynder typisk med et besøg hos din praktiserende læge, som vil udføre en fysisk undersøgelse og stille detaljerede spørgsmål om dine symptomer og sygehistorie. Hvis din læge har mistanke om kræft i nyrebækken eller urinleder, vil de sandsynligvis henvise dig til en specialist kaldet en urolog, som fokuserer på sygdomme i urinvejssystemet.^[1]

Urinprøver

Et af de første diagnostiske skridt involverer test af din urin. En urinanalyse kontrollerer for blodlegemer, proteiner og andre substanser, der normalt ikke bør være til stede i store mængder. Din læge kan også bestille en speciel test for at lede efter kræftceller i din urinprøve under et mikroskop. Denne undersøgelse, kaldet urincytologi, kan sommetider opdage unormale celler, der er blevet afstødt fra slimhinden i nyrebækkenet eller urinlederen. Disse tests alene kan dog ikke give en endelig diagnose, så yderligere testning er næsten altid nødvendig.^[5]^[17]

Blodprøver

Blodprøver hjælper læger med at vurdere dit generelle helbred og din nyrefunktion. Disse tests måler niveauer af affaldsprodukter, som sunde nyrer normalt filtrerer ud af blodet. Når nyrefunktionen er kompromitteret af kræft eller andre problemer, ophobes disse affaldsprodukter til højere end normale niveauer. Blodprøver giver også vigtig information om, hvorvidt du er sund nok til visse behandlinger, især kemoterapi, som kan være hård ved nyrerne.^[1]

Billeddiagnostiske undersøgelser

Billeddiagnostiske undersøgelser skaber detaljerede billeder af det indre af din krop og er essentielle for at diagnosticere transitionalcellecancer. En CT-urogram, også kaldet en intravenøs pyelografi eller IVP, er en af de mest almindelige billeddiagnostiske tests for denne type kræft. Under denne test injiceres en speciel farve kaldet kontrastmiddel i din blodåre. Farven bevæger sig gennem dit blodomløb til dine nyrer, nyrebækken, urinledere og blære, hvilket gør disse strukturer synlige klart på røntgen- eller CT-scanningsbilleder. Denne test hjælper læger med at se tumorer, blokeringer eller andre abnormiteter i urinvejene.^[5]^[17]

En standard CT-scanning af dit bryst kan også udføres for at kontrollere, om kræften har spredt sig til dine lunger. CT-scanninger bruger røntgenstråler taget fra forskellige vinkler og kombinerer dem med computerbehandling for at skabe tværsnitsbilleder af din krop. Denne teknologi giver læger mulighed for at se små tumorer, der måske ikke er synlige på almindelige røntgenbilleder.^[1]

Andre billeddiagnostiske tests, der kan bruges, omfatter ultralyd, som bruger lydbølger til at skabe billeder af indre organer, og MR-scanninger, som bruger kraftige magneter og radiobølger i stedet for røntgenstråler. PET-scanninger, som viser, hvordan væv fungerer i stedet for blot deres struktur, kan bestilles, hvis læger skal afgøre, om kræften har spredt sig til fjerne dele af kroppen.^[5]^[17]

⚠️ Vigtigt

Selvom diagnostiske tests, der involverer kontrastfarve, er meget nyttige, indebærer de en lille risiko for personer med nyreproblemer eller allergier over for kontrastmaterialer. Fortæl altid din læge, hvis du har nyresygdom, diabetes eller nogensinde har haft en allergisk reaktion over for kontrastfarve, så de kan tage passende forholdsregler eller vælge alternative testmetoder.

Kikkertundersøgelser

For at se direkte ind i urinvejene bruger læger instrumenter kaldet kikkerter, som er tynde rør med et lys og kamera monteret. En cystoskopi tillader lægen at undersøge indersiden af din blære ved at føre kikkerten gennem urinrøret. Denne procedure er vigtig, fordi personer med transitionalcellecancer i nyrebækken eller urinleder har en høj chance for også at udvikle blærekræft, med rater, der varierer fra 30% til 50%.^[3]^[9]

En ureteroskopi strækker sig længere op i urinlederen og sommetider ind i selve nyrebækkenet. Under denne procedure kan lægen ikke kun se tumorer, men også tage små vævsprøver kaldet biopsier. Det forbliver dog udfordrende at få præcis information om, hvor dybt kræften har invaderet væggen af urinlederen eller nyrebækkenet, selv med disse avancerede visningsteknikker. Dybden af kræftens invasion er en af de vigtigste faktorer, der påvirker prognosen, men den er svær at vurdere præcist uden at fjerne hele tumoren.^[3]^[9]

En anden type kikkertundersøgelse, kaldet perkutan endoskopi eller pyeloskopi, involverer at lave et lille snit i din side eller ryg, så lægen kan indføre kikkerten direkte i nyrebækkenet. Denne tilgang kan bruges i specifikke situationer, når lægen har brug for et bedre overblik over tumorer placeret i nyrens opsamlingssystem.^[12]

Vævsbiopsi

En biopsi involverer fjernelse af en lille vævsprøve, så den kan undersøges under et mikroskop af en speciallæge kaldet en patolog. Patologen ser på cellerne for at afgøre, om de er kræftceller, og i så fald hvilken grad de har. Graden beskriver, hvor unormale kræftcellerne ser ud sammenlignet med normale celler. Lavgradede kræftformer har celler, der ser mere normale ud og har tendens til at vokse langsomt, mens højgradede kræftformer har meget unormale celler og vokser normalt mere aggressivt.^[3]^[9]

Biopsier kan tages under ureteroskopi- eller pyeloskopiprocedurer. Udfordringen er, at små biopsiprøver ikke altid giver fuldstændig information om kræftens grad eller hvor dybt den er vokset ind i vævet. På trods af denne begrænsning forbliver biopsier et essentielt diagnostisk værktøj, fordi de giver det eneste definitive bevis for, at kræft er til stede.^[3]^[9]

Diagnostik til kvalificering til kliniske forsøg

Kliniske forsøg tester nye behandlinger eller kombinationer af behandlinger for at finde bedre måder at håndtere kræft på. Hvert klinisk forsøg har specifikke krav, kaldet inklusionskriterier, der bestemmer, hvem der kan deltage. Disse kriterier eksisterer for at sikre patientsikkerhed og for at sikre, at undersøgelsesresultaterne er videnskabeligt gyldige.

For metastatisk transitionalcellecancer i nyrebækken og urinleder omfatter almindelige diagnostiske tests, der bruges til at bestemme berettigelse til kliniske forsøg, omfattende stadieinddelingsscanninger for at bekræfte, at kræften har spredt sig ud over det oprindelige sted. CT-scanninger af bryst, mave og bækken er standardkrav, da forsøg har brug for præcis information om, hvor kræften har spredt sig, og hvor store tumorerne er.^[1]

Blodprøver, der måler nyrefunktionen, er særligt vigtige for kvalificering til kliniske forsøg. Mange kræftbehandlinger, især kemoterapilægemidler, der indeholder platinforbindelser som cisplatin, filtreres gennem nyrerne og kan forårsage nyreskade. Forsøg kræver ofte, at deltagerne har tilstrækkelig nyrefunktion før tilmelding. Dette måles typisk ved at teste niveauer af et affaldsprodukt kaldet kreatinin i blodet og beregne, hvor effektivt nyrerne filtrerer blod, en måling kaldet den glomerulære filtrationshastighed eller GFR.^[12]

Andre blodprøver kontrollerer dit antal røde blodlegemer, hvide blodlegemer, blodplader og leverfunktion. Disse tests hjælper med at afgøre, om din krop er stærk nok til at tolerere eksperimentelle behandlinger. Kliniske forsøg kan udelukke personer, hvis blodtal er for lave, eller hvis leverfunktionen er svækket, da disse tilstande kan gøre behandlingskomplikationer mere sandsynlige.

Vævsprøver fra biopsier skal muligvis testes for specifikke biomarkører, som er molekyler, der giver information om kræftens karakteristika. Nogle kliniske forsøg accepterer kun deltagere, hvis tumorer har visse genetiske ændringer eller udtrykker bestemte proteiner. For eksempel kan forsøg, der tester lægemidler, der retter sig mod specifikke vækstveje i kræftceller, kræve bevis for, at din tumor har det molekylære mål, lægemidlet er designet til at angribe.

Patientens performance status, som måler, hvor godt de kan udføre daglige aktiviteter, er en anden afgørende faktor. Læger bruger standardiserede skalaer til at vurdere, om nogen er fuldt aktiv, noget begrænset eller har brug for betydelig hjælp til egenomsorg. De fleste kliniske forsøg kræver, at deltagerne er relativt uafhængige i deres daglige aktiviteter, fordi de behandlinger, der testes, kan være krævende for kroppen.

Dokumentation af tidligere behandlinger er også essentiel for kvalificering til kliniske forsøg. Forsøg specificerer ofte, om deltagere skal være behandlingsnaive, hvilket betyder, at de ikke har modtaget nogen kræftbehandling endnu, eller om de kan have haft tidligere behandlinger, men disse behandlinger skal have svigtet eller være holdt op med at virke. Tidslinjen siden tidligere behandling kan også have betydning, da nogle forsøg kræver en “udvasningsperiode”, hvor ingen andre kræftbehandlinger gives.^[12]

⚠️ Vigtigt

Før operation fjerner nyren og urinlederen, der er påvirket af kræft, fungerer den nyre stadig og bidrager til din samlede nyrefunktion. Mange kliniske forsøg kræver tilstrækkelig nyrefunktion, hvilket er grunden til, at læger sommetider anbefaler kemoterapi før operation i stedet for efter. Denne tilgang, kaldet neoadjuvant kemoterapi, giver patienter mulighed for at modtage platinbaserede behandlinger, mens de stadig har to fungerende nyrer, hvilket potentielt gør dem berettigede til flere kliniske forsøg og behandlingsmuligheder.

Prognose og overlevelsesrate

Prognose

Udsigterne for personer med transitionalcellecancer i nyrebækken og urinleder afhænger i høj grad af, hvor dybt kræften er vokset ind i vævsvæggen på diagnosetidspunktet. Denne faktor, kaldet infiltrationsdybden, er den vigtigste forudsigelse for, hvordan sygdommen vil udvikle sig. Kræftformer, der forbliver overfladiske og begrænset til den indre slimhinde, har en meget bedre prognose end dem, der har invaderet dybt gennem flere lag af væv.^[3]^[9]

Graden af kræftcellerne påvirker også prognosen. Overfladiske tumorer er normalt veldifferentierede, hvilket betyder, at deres celler ser relativt normale ud under mikroskopet og har en tendens til at opføre sig mindre aggressivt. Derimod er dybt invasive tumorer typisk dårligt differentierede, med celler, der ser meget unormale ud og vokser hurtigt.^[3]^[9]

Når kræften opdages tidligt og forbliver i nyrebækkenet eller urinlederen uden at sprede sig, er behandlingen meget effektiv. Når tumoren derimod trænger gennem væggen af disse strukturer eller spreder sig til fjerne dele af kroppen og skaber metastaser, bliver chancerne for helbredelse med aktuelt tilgængelige behandlinger meget lavere.^[3]^[9]

En vigtig overvejelse for langsigtet prognose er den høje risiko for at udvikle nye kræftformer i andre dele af urinvejssystemet. Mellem 2% og 4% af personer med denne kræft vil udvikle en anden kræft i den modsatte nyres urinsystem. Mere betydningsfuldt vil 30% til 50% af personer, der har haft øvre urinvejs transitionalcellecancer, senere udvikle blærekræft. Når kræften involverer både nyrebækkenet og urinlederen, stiger sandsynligheden for efterfølgende blærekræft til 75%.^[3]^[9]

Overlevelsesrate

For kræft opdaget i de tidligste stadier, når de er overfladiske og begrænset til nyrebækkenet eller urinlederen, kan mere end 90% af patienterne helbredes. Disse fremragende overlevelsesrater afspejler, hvor behandlelig sygdommen er, når den opdages tidligt.^[3]^[9]

Når kræften er vokset dybere, men forbliver begrænset inden for nyrebækkenet eller urinlederen, falder femårs-overlevelsesraten betydeligt. Patienter med dybt invasive tumorer, der endnu ikke har spredt sig ud over organet, har kun en 10% til 15% sandsynlighed for helbredelse.^[3]^[9]

Canadiske statistikker giver yderligere perspektiv på overlevelsesrater. For kræft i urinlederen specifikt er femårs-nettooverlevelsesraten 46%, hvilket betyder, at omkring 46% af diagnosticerede personer vil overleve mindst fem år. Kræftstatistikker for nyrebækkenet er grupperet sammen med nyrekræft overordnet og viser en kombineret femårs-nettooverlevelsesrate på 71%.^[24]

Når man ser på overlevelse efter grad og stadie, fortæller tallene en mere detaljeret historie. Lavgradig kræft, der ikke er vokset ud over det indre bindevævslag, har en 100% femårs-overlevelsesrate. Kræft, der er grad 1, 2 eller 3 og forbliver kun i den inderste slimhinde, har en 80% femårs-overlevelsesrate. Men når højgradig kræft er vokset ind i bækkenvæggen, falder femårs-overlevelsesraten til mellem 20% og 30%. Når kræften er vokset helt gennem nyrebækkenet ind i nærliggende områder, falder femårs-overlevelsesraten til kun 5%.^[24]

Det er vigtigt at bemærke, at overlevelsesrater for kræft i urinlederen har tendens til at være cirka 10% til 20% lavere end for lignende grad og stadie kræft i nyrebækkenet, hvilket tyder på, at placeringen har betydning for resultaterne.^[24]

Patienter med tumorer, der er trængt gennem vævsvæggen eller udviklet fjerne metastaser, kan normalt ikke helbredes med aktuelt tilgængelige behandlingsformer. Behandlinger kan dog stadig hjælpe med at håndtere symptomer, bremse sygdomsudvikling og forbedre livskvaliteten, selv når helbredelse ikke er mulig.^[3]^[9]

Europas førende søgning efter kliniske forsøg