Når metastatisk transitionalcellecancer i nyrebækken og urinleder når fremskredne stadier, fokuserer behandlingen på at kontrollere symptomer, bremse sygdomsudviklingen og bevare den bedst mulige livskvalitet for patienterne, frem for at forfølge helbredelse.

Hvad er målet med behandlingen når kræften har spredt sig?

Transitionalcellecancer, der begynder i nyrebækkenet eller urinlederen, kan nogle gange sprede sig ud over disse strukturer til fjerne dele af kroppen. Når dette sker, når sygdommen det, som læger kalder det metastatiske stadie, hvilket betyder, at kræftceller har rejst gennem blodbanen eller lymfesystemet for at danne nye svulster i organer langt fra, hvor kræften oprindeligt startede. De mest almindelige steder, hvor denne kræft spreder sig til, inkluderer lungerne, leveren og knoglerne.^[8]

Den uheldige virkelighed er, at patienter med tumorer, der har trængt gennem væggen af nyrebækkenet eller urinlederen, eller dem med fjerne metastaser, normalt ikke kan helbredes med tilgængelige former for behandling.^[9] Dette er en vanskelig sandhed, som patienter og familier må forstå, når de skal træffe behandlingsbeslutninger. Når kræften når dette stadie, skifter tilgangen til pleje dramatisk. I stedet for at forsøge at fjerne hver eneste kræftcelle, fokuserer læger på at håndtere sygdommen som en kronisk tilstand, kontrollere dens vækst, lindre smertefulde eller generende symptomer og hjælpe patienterne med at bevare deres selvstændighed og komfort så længe som muligt.

Dybden af kræftinfiltrationen ind i eller gennem væggen, der beklæder urinvejen, er den vigtigste faktor, der bestemmer, hvordan det går patienterne over tid. Overfladiske tumorer, der forbliver inden i slimhinden, vil sandsynligvis være velopførte og reagere på behandling, mens tumorer, der borer sig dybt gennem væggene, har en tendens til at være aggressive og dårligt organiseret under mikroskopet.^[9] Når kræften først har brudt gennem disse naturlige barrierer, får den adgang til blodkar og lymfekanaler, der kan bære kræftceller ud i hele kroppen.

Behandlingsbeslutninger for metastatisk eller tilbagevendende sygdom afhænger af flere faktorer ud over blot kræftens stadie. Læger skal overveje, hvor kræften har spredt sig, hvor hurtigt den ser ud til at vokse, hvilke symptomer den forårsager, patientens generelle helbred og nyrefunktion, og vigtigt nok, hvad patientens egne mål og præferencer er for deres pleje. Nogle patienter kan vælge aggressiv behandling for at forlænge livet så meget som muligt, mens andre kan prioritere komfort og tid med kære over intensive terapier, der kan forårsage bivirkninger.

Standardbehandlingstilgange til fremskreden sygdom

Når transitionalcellecancer i nyrebækken eller urinleder har metastaseret eller er vendt tilbage efter initial behandling, er kirurgi alene ikke længere tilstrækkelig. Medicinsk terapi bliver hjørnestenen i behandlingen, hvor kemoterapi er den mest etablerede tilgang. Fordi disse øvre urinvejskræftformer opstår fra samme type celler, der beklæder blæren, behandler læger dem på samme måde som blærekræft frem for den mere almindelige type nyrekræft kaldet renalcellekræft.^[2]

Kemoterapi bruger kraftfulde lægemidler, der rejser gennem blodbanen for at nå kræftceller overalt i kroppen. Disse medikamenter virker ved at forstyrre kræftcellernes evne til at vokse og dele sig. Til metastatisk transitionalcellecancer bruger læger typisk kombinationer af kemoterapimedicin frem for enkelte præparater, da kombinationer har tendens til at være mere effektive til at kontrollere sygdommen.

Standardkemoterapibehandlingen til fremskreden urotelial kræft inkluderer traditionelt et platinbaseret lægemiddel kaldet cisplatin, som ofte kombineres med andre kemoterapimidler. Cisplatin har været rygraden i behandlingen i årtier, fordi det har vist den mest konsekvente aktivitet mod disse kræftformer. Cisplatin kan dog kun bruges hos patienter, hvis nyrer fungerer rimeligt godt, da lægemidlet kan være giftigt for nyrevæv. Dette udgør en særlig udfordring for patienter med øvre urinvejskræft, som måske allerede har fået fjernet en nyre under den første operation, eller hvis resterende nyrefunktion er blevet kompromitteret af selve kræften.^[12]

For patienter, hvis nyrefunktion er for dårlig til at tåle cisplatin, eller som har andre medicinske tilstande, der gør cisplatin uegnet, kan læger bruge alternative kemoterapikombinationer. Disse behandlingsforløb kan omfatte lægemidler som carboplatin, der ligner cisplatin, men er mildere mod nyrerne, kombineret med andre kræftbekæmpende midler. Selvom disse alternative behandlinger måske ikke er helt så effektive som cisplatin-baseret behandling, tilbyder de stadig meningsfuld sygdomskontrol for mange patienter.

Varigheden af kemoterapibehandlingen varierer betydeligt afhængigt af, hvor godt kræften reagerer, og hvor godt patienten tåler behandlingen. Læger giver typisk kemoterapi i cyklusser med behandlingsperioder efterfulgt af hvileperioder for at give kroppen mulighed for at komme sig. Der udføres billeddannende scanninger med jævne mellemrum for at vurdere, om kræften krymper, forbliver stabil eller fortsætter med at vokse på trods af behandling. Hvis kræften reagerer godt, kan kemoterapi fortsætte i flere måneder. Hvis sygdommen holder op med at reagere, eller hvis bivirkningerne bliver for alvorlige, kan læger være nødt til at skifte til en anden behandlingstilgang.

Kemoterapi kan forårsage en række bivirkninger, der varierer afhængigt af, hvilke lægemidler der bruges. Almindelige bivirkninger omfatter træthed, kvalme og opkastning, appetittab, hårtab, øget risiko for infektioner på grund af lavt antal hvide blodlegemer, anæmi der forårsager svaghed og åndenød samt øget blødningsrisiko fra lavt antal blodplader. Cisplatin kan specifikt skade nyrerne og nerverne og forårsage følelsesløshed og prikken i hænder og fødder. Moderne understøttende plejemedicin har markant forbedret lægernes evne til at forebygge eller håndtere mange af disse bivirkninger, hvilket gør kemoterapi mere tålelig, end den var tidligere.

I nogle tilfælde kan læger anbefale strålebehandling som en del af behandlingen for metastatisk sygdom, især når kræft har spredt sig til knoglerne og forårsager smerte, eller til specifikke områder, hvor tumorvækst forårsager problemer som blødning eller blokering. Strålebehandling bruger højenergi-stråler til at dræbe kræftceller i målrettede områder. Selvom stråling typisk ikke bruges som hovedbehandling for udbredt metastatisk sygdom, kan den være meget nyttig til palliativ pleje—behandling rettet mod at lindre symptomer frem for at kurere kræften. Rollen af strålebehandling i den overordnede håndtering af transitionalcellecancer i de øvre urinveje er ikke så veldefineret som for nogle andre kræftformer, men nogle undersøgelser tyder på, at tilføjelse af stråling efter operation for højgradig sygdom kan forbedre lokal kontrol af kræften.^[12]

Nye behandlinger der undersøges i kliniske forsøg

I løbet af det sidste årti er landskabet af behandlingsmuligheder for metastatisk transitionalcellecancer udvidet dramatisk takket være fremskridt i kræftforskning. Forskere har udviklet nye typer terapier, der virker gennem forskellige mekanismer end traditionel kemoterapi, og mange af disse bliver testet i kliniske forsøg eller er for nylig blevet godkendt til brug. Disse nyere behandlinger giver håb, især for patienter, hvis kræft er holdt op med at reagere på kemoterapi, eller som ikke kan tåle standardbehandlinger.

Et af de mest betydningsfulde fremskridt har været udviklingen af immunterapi lægemidler, der udnytter kraften fra en patients eget immunsystem til at bekæmpe kræft. Immunsystemet beskytter normalt kroppen ved at identificere og ødelægge abnorme celler, herunder kræftceller. Kræftceller udvikler dog ofte måder at skjule sig for eller undertrykke immunsystemet. Immunterapi-lægemidler virker ved at blokere disse kræftforsvarsmekaniemer, så immunsystemet kan genkende og angribe kræften mere effektivt.

Den mest udbredte type immunterapi til metastatisk urotelial kræft er rettet mod proteiner kaldet PD-1 og PD-L1. Disse proteiner fungerer normalt som bremser på immunsystemet for at forhindre det i at angribe sunde væv. Kræftceller kan udnytte dette system ved at vise PD-L1 på deres overflade og i bund og grund fortælle immunceller, at de skal lade dem være i fred. Lægemidler, der blokerer PD-1 eller PD-L1, frigør disse bremser, genaktiverer immunceller kaldet T-celler og gør det muligt for dem at angribe kræftceller. Flere PD-1/PD-L1 hæmmende lægemidler er blevet undersøgt i kliniske forsøg for fremskreden transitionalcellecancer, og nogle er blevet godkendt til klinisk brug baseret på positive resultater, der viser, at de kan formindske tumorer og forlænge overlevelsen hos nogle patienter.^[12]

Disse immunterapi-lægemidler tilbyder nogle vigtige fordele i forhold til kemoterapi. De har tendens til at forårsage forskellige typer bivirkninger, som nogle patienter finder lettere at tåle end bivirkninger fra kemoterapi. Når immunterapi virker, kan fordelene nogle gange vare længere end dem, der ses med kemoterapi, fordi immunsystemet kan udvikle en hukommelse, der fortsætter med at genkende og bekæmpe kræftceller, selv efter behandlingen er stoppet. Immunterapi virker dog ikke for alle—kun en undergruppe af patienter reagerer på disse behandlinger, og forskere arbejder stadig på at identificere, hvilke patienter der mest sandsynligt vil have gavn af dem.

Et andet lovende forskningsområde involverer målrettede terapier, der angriber specifikke molekylære abnormiteter fundet i kræftceller. Forskere har opdaget, at nogle transitionalcellecancere har mutationer eller ændringer i visse gener, der driver kræftvækst. Ved at forstå disse molekylære ændringer har forskere udviklet lægemidler designet til specifikt at blokere disse abnorme veje, mens normale celler skånes.

Et særligt vigtigt mål er et protein kaldet FGFR (fibroblast vækstfaktorreceptor). Nogle patienter med urotelial kræft har genetiske ændringer i FGFR-gener, der får kræftceller til at modtage konstante vækstsignaler. FGFR-hæmmende lægemidler kan blokere disse signaler og få kræftceller til at holde op med at vokse eller dø. Kliniske forsøg har testet flere FGFR-hæmmere hos patienter med fremskreden urotelial kræft, som har specifikke FGFR genetiske forandringer, hvilket har vist lovende resultater i nogle tilfælde.^[12] Disse lægemidler repræsenterer en form for præcisionsmedicin, hvor behandlingen vælges baseret på de specifikke molekylære karakteristika ved en patients individuelle kræft.

Forskere undersøger også antistof-lægemiddel-konjugater, som repræsenterer en smart kombinationstilgang til kræftbehandling. Disse lægemidler består af et antistof, der er knyttet til et kemoterapimolekyle. Antistoffet er designet til at genkende og binde sig til specifikke proteiner fundet på kræftceller. Når antistof-lægemiddel-konjugatet fæstner sig til en kræftcelle, tager cellen det indeni, hvor kemoterapien frigives for at dræbe cellen indefra. Denne tilgang tillader kemoterapi at blive leveret direkte til kræftceller, mens eksponeringen til sunde væv minimeres, hvilket potentielt forbedrer effektiviteten samtidig med, at bivirkningerne reduceres. Flere antistof-lægemiddel-konjugater rettet mod forskellige proteiner på uroteliale kræftceller er blevet testet i kliniske forsøg, hvor nogle har vist opmuntrende resultater.^[12]

Kliniske forsøg, der tester disse nye tilgange, skrider typisk frem gennem tre faser. Fase I-forsøg fokuserer primært på sikkerhed og bestemmer, hvilken dosis af et nyt lægemiddel der kan gives sikkert, og hvilke bivirkninger det forårsager. Fase II-forsøg begynder at vurdere, om lægemidlet viser tegn på effektivitet mod kræft, normalt ved at måle, hvor mange patienters tumorer krymper eller holder op med at vokse. Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling direkte med standardbehandling i større grupper af patienter for at afgøre, om den tilbyder bedre resultater. Kun behandlinger, der viser sig at være sikre og effektive i kliniske forsøg, bliver til sidst godkendt til rutinemæssig brug.

Patienter med metastatisk transitionalcellecancer, der er interesseret i at få adgang til disse nyere terapier, skal ofte tilmelde sig kliniske forsøg, da ikke alle disse behandlinger endnu er godkendt til standardbrug. Kliniske forsøg udføres på specialiserede kræftcentre i hele USA, Europa og andre dele af verden. Berettigelse til specifikke forsøg afhænger af mange faktorer, herunder patientens generelle helbred, nyrefunktion, hvilke behandlinger de allerede har modtaget, og specifikke karakteristika ved deres kræft. Læger kan hjælpe patienter med at undersøge, om der er passende kliniske forsøg tilgængelige for deres situation.

En vigtig overvejelse for alle patienter med metastatisk kræft er, at behandling ikke altid er gavnlig. Når sygdommen skrider frem, og patienter gennemgår flere behandlingslinjer, kommer der for mange et punkt, hvor byrderne og bivirkningerne ved fortsat kræftbehandling opvejer eventuelle potentielle fordele. På dette stadium kan overgang til rent palliativ pleje fokuseret på komfort og symptomhåndtering være det mest passende valg. Disse vanskelige beslutninger bør træffes gennem ærlige samtaler mellem patienter, familier og det medicinske team om plejemål og livskvalitet.

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kemoterapi
  • Cisplatin-baserede behandlingsforløb er standarden for patienter med tilstrækkelig nyrefunktion
  • Alternative behandlingsforløb, der bruger carboplatin til patienter, der ikke kan tåle cisplatin
  • Kombinationslægemiddelbehandlinger er generelt mere effektive end enkeltmidler
  • Gives i cyklusser med hvileperioder mellem behandlinger
  • Almindelige bivirkninger omfatter træthed, kvalme, hårtab og øget infektionsrisiko
• Immunterapi
  • PD-1 og PD-L1 hæmmende lægemidler, der aktiverer immunsystemet mod kræft
  • Kan give længerevarende responser end kemoterapi hos reagerende patienter
  • Forskellig bivirkningsprofil sammenlignet med kemoterapi
  • Ikke effektiv for alle patienter; en undergruppe reagerer godt
  • Bruges i kliniske forsøg og godkendt til visse situationer
• Målrettet terapi
  • FGFR-hæmmere til kræftformer med specifikke genetiske ændringer
  • Præcisionsmedicinsk tilgang baseret på molekylære karakteristika ved individuelle tumorer
  • Kan være mere effektiv med færre bivirkninger end traditionel kemoterapi
  • Kræver genetisk testning af tumor for at identificere egnede mål
• Strålebehandling
  • Bruges til symptomlindring, når kræft spreder sig til knogler eller forårsager lokale problemer
  • Kan forbedre lokal kontrol, når den tilføjes efter operation for højgradig sygdom
  • Typisk ikke brugt som hovedbehandling for udbredt metastatisk sygdom
  • Målretter specifikke problemområder med højenergi-stråler
• Antistof-lægemiddel-konjugater
  • Kombinerer målrettet antistof med tilknyttet kemoterapimolekyle
  • Leverer kemoterapi direkte til kræftceller, mens sundt væv skånes
  • Bliver testet i kliniske forsøg med lovende tidlige resultater
  • Målretter specifikke proteiner fundet på uroteliale kræftceller