Skade på plexus brachialis på grund af fødselstraume er en tilstand, der påvirker det følsomme netværk af nerver, som styrer bevægelse og følesans i et spædbarns arm, skulder og hånd, og som forekommer hos cirka én til tre ud af hver tusinde fødsler på verdensplan.

Epidemiologi

Fødselsrelateret skade på plexus brachialis opstår, når det komplekse bundt af nerver, der løber fra rygmarven i nakken ned i skulderen, armen og hånden, bliver beskadiget under fødselsprocessen. Denne skade rammer omkring én til tre babyer ud af hver tusinde fødsler, hvilket gør den til en af de mere almindeligt forekommende fødselsrelaterede nerveskader, som sundhedspersonale møder i nyfødt-pleje.^[1][3]

Tilstanden ser ikke ud til at forekomme væsentligt oftere hos det ene køn fremfor det andet, og den påvirker typisk kun én arm i stedet for begge. I langt de fleste tilfælde involverer skaden kun ét lem, selvom sværhedsgraden og de specifikke nerver, der er påvirket, kan variere meget fra det ene spædbarn til det andet. På grund af forbedret fødselshjælp og større brug af kejsersnit, når vanskelige fødsler forudses, er forekomsten faldet noget sammenlignet med tidligere årtier, selvom skaden stadig forekommer regelmæssigt på tværs af alle sundhedsinstitutioner.^[7]

Omkring 70 til 80 procent af børn, der oplever denne type fødselsskade, kommer sig fuldstændigt uden varig skade. Dog er børn, som ikke viser væsentlig forbedring inden for de første tre måneder af livet, mere tilbøjelige til at opleve en vis varig svækkelse, som oftest påvirker skulderen, albuen eller underarmen. Det betyder, at mens mange familier vil se deres baby vende tilbage til normal funktion, vil et betydeligt mindretal have brug for løbende pleje og intervention.^[4]

Årsager

Grundårsagen til fødselsrelateret skade på plexus brachialis ligger i mekanisk stress påført de sarte nervefibre under fødselsprocessen. Plexus brachialis—navnet givet til dette netværk af fem nerver, der forgrener sig fra rygmarven i nakken—kan blive strakt, trykket sammen eller endda revet over, når der lægges overdreven kraft på barnets hoved, nakke og skuldre under fødslen.^[1]

Under fødslen, særligt når der opstår komplikationer, kan barnets nakke blive strakt til den ene side, mens skuldrene forsøger at passere gennem fødselskanalen. Denne strækning øger vinklen mellem barnets nakke og skulder, hvilket lægger enormt pres på nervebundtet. I nogle tilfælde trækkes barnets hoved og nakke mod den ene side, mens skuldrene navigerer gennem fødselskanalen eller det kirurgiske snit. I andre tilfælde kan selve skuldrene blive strakt, eller barnets arm kan blive trukket under en hovedførst-fødsel. Når en baby fødes i sædefødsel, hvor fødderne eller ballerne kommer først, kan tryk på de løftede arme også beskadige disse nerver.^[2][7]

Skadens sværhedsgrad afhænger af, hvor meget kraft der var involveret, og hvilke specifikke nerver der blev påvirket. I de mildeste tilfælde er nerverne simpelthen strakt, men ikke revet over—en tilstand kaldet neurapraxia. Denne type skade heler ofte af sig selv inden for de første tre måneder af barnets liv. Mere alvorlige skader involverer en bristning, hvor nerven rent faktisk er revet over, men ikke på det sted, hvor den sidder fast på rygmarven. De mest alvorlige skader, kaldet avulsioner, opstår når nerverødderne er fuldstændigt revet væk fra selve rygmarven. Avulsionsskader kan ikke repareres direkte og kræver ofte kirurgisk udskiftning af beskadiget væv gennem nerveoverførsler.^[1]

Risikofaktorer

Flere faktorer øger sandsynligheden for, at en baby vil opleve skade på plexus brachialis under fødslen. En af de mest betydningsfulde risikofaktorer er en vanskelig fødsel, særligt en kompliceret af skulderdystoci—en situation, hvor barnets skulder sidder fast bag moderens bækkenknogle, efter at hovedet allerede er blevet født. Denne komplikation kræver, at det medicinske team udfører specifikke manøvrer for at frigøre skulderen, og disse manøvrer kan lægge betydeligt pres på plexus brachialis-nerverne.^[4][7]

Babyer, der er større end gennemsnittet, har øget risiko. Dette inkluderer spædbørn, der vejer otte pund eller mere ved fødslen, samt dem født af mødre med svangerskabsdiabetes, hvilket ofte resulterer i større babyer. Kombinationen af en stor baby og en mindre fødselskanal skaber mekaniske udfordringer under fødslen, som kan føre til nerveskade.^[2][7]

Sædefødsler, hvor babyen kommer ud med numsen eller fødderne først i stedet for hovedet først, indebærer også forhøjet risiko for skade på plexus brachialis. Den unormale positionering under fødslen kan resultere i usædvanligt tryk på babyens arme og skuldre. På samme måde kan langvarig fødsel, der varer mange timer, øge sandsynligheden for skade, da både mor og baby bliver trætte, og komplikationer bliver mere sandsynlige.^[2]

Moderrelaterede faktorer spiller også en rolle. Moderfedme kan gøre fødslen mere udfordrende og øge risikoen for skulderdystoci og tilknyttet nerveskade. Derudover ser mødre, der tidligere har født et barn med skade på plexus brachialis, ud til at have en højere risiko for, at tilstanden gentager sig i efterfølgende graviditeter, selvom årsagerne til dette mønster ikke er helt klare.^[7]

Symptomer

Tegnene på fødselsrelateret skade på plexus brachialis er normalt synlige umiddelbart efter fødslen eller inden for de første få dage af en babys liv. Det mest åbenlyse symptom er, at den påvirkede arm viser nedsat eller fuldstændig fraværende bevægelse sammenlignet med den anden arm. Forældre og sundhedspersonale kan bemærke, at babyen slet ikke bevæger den ene arm, eller at bevægelsen er betydeligt svagere på den ene side. Armen kan hænge slapt ved babyens side eller være placeret på en usædvanlig måde, nogle gange bøjet ind mod kroppen.^[2][7]

Når læger undersøger den nyfødte, vil de kontrollere for Moro-refleksen, også kendt som skrækreaktionen. Dette er en naturlig refleks, hvor en baby kaster hovedet tilbage, strækker arme og ben ud og derefter trækker dem tilbage, når den bliver forskrækket. Hos babyer med skade på plexus brachialis vil denne refleks være fraværende eller betydeligt formindsket på den påvirkede side. Den påvirkede arm kan se ud til at slappe, når spædbarnet bliver flyttet eller rullet fra side til side.^[2][7]

Babyens gribestyrke kan også være påvirket, afhængigt af hvilke nerver der blev beskadiget og hvor alvorligt. Nogle spædbørn vil have et mærkbart svagere greb på den skadede side. Armen kan holdes lige ved albuen og presset ind mod kroppen. I nogle tilfælde er der følelsesløshed til stede, selvom dette er sværere at opdage hos nyfødte end svaghed eller manglende bevægelse.^[7]

De specifikke symptomer afhænger af, hvilken del af plexus brachialis der blev skadet. Den mest almindelige type, kaldet Erbs parese, involverer den øvre del af nervenetværket og forårsager typisk svaghed i musklerne i skulderen og biceps. Dette udgør cirka 45 procent af alle fødselsrelaterede skader på plexus brachialis. Børn med Erbs parese kan muligvis ikke bevæge deres skulder ordentligt, men kan stadig være i stand til at bevæge deres fingre.^[4][5]

I mere alvorlige tilfælde, der involverer alle fem nerver i plexus brachialis, kaldet total plexus-involvering, kan børn slet ikke have nogen bevægelse i skulderen, armen eller hånden. Denne type repræsenterer cirka 20 til 30 procent af skader på plexus brachialis. En anden variant, kaldet Klumpkes parese, påvirker den nedre del af nervenetværket og påvirker primært musklerne i hånden, selvom denne type næsten aldrig forekommer hos babyer eller små børn.^[1]

Nogle gange signaleres en mere alvorlig skade af tilstedeværelsen af Horners syndrom, som forekommer i cirka 10 til 20 procent af tilfældene. Denne tilstand involverer et hængende øjenlåg, en mindre pupil i det ene øje og formindsket svedproduktion på en del af ansigtet på den påvirkede side. Tilstedeværelsen af Horners syndrom indikerer normalt, at nerveskaden er forbundet med en avulsion og kan involvere skade på nerven, der styrer mellemgulvet, hvilket kan forårsage åndedrætsbesvær.^[1]

Forebyggelse

Forebyggelse af fødselsrelateret skade på plexus brachialis er udfordrende, fordi tilstanden ofte skyldes uforudsigelige komplikationer under fødslen. Dog kan visse foranstaltninger reducere risikoen. Den vigtigste forebyggende strategi involverer nøje overvågning af graviditeten og identifikation af risikofaktorer, før fødslen begynder. Når læger ved, at en baby er særligt stor, at moderen har svangerskabsdiabetes, eller at andre risikofaktorer er til stede, kan de planlægge fødslen mere omhyggeligt og overveje indgreb som kejsersnit, hvis vaginal fødsel ser ud til at blive kompliceret.^[7]

Under fødsel og forløsning kan sundhedspersonale, der er trænet i at håndtere skulderdystoci, reducere kraften påført babyens nakke og skuldre, når der opstår komplikationer. Specifikke manøvrer og posisjoneringteknikker findes for at hjælpe med at frigøre en fastklemt skulder uden at lægge overdrevet pres på plexus brachialis. Ordentlig træning og hurtig genkendelse af udviklende problemer er væsentlige komponenter i forebyggelsen.^[4]

På trods af bedste bestræbelser er det ikke altid muligt at forhindre fødselsrelateret skade på plexus brachialis. Nogle tilfælde opstår selv med fremragende fødselsomsorg og dygtig obstetric-håndtering. At tage skridt til at undgå vanskelig fødsel, når det er muligt, forbliver den primære tilgang til at reducere risikoen, men familier bør forstå, at ikke alle skader kan forudses eller forebygges.^[7]

Patofysiologi

At forstå, hvad der sker inde i kroppen under en fødselsrelateret skade på plexus brachialis, hjælper med at forklare både symptomerne og helingsprocessen. Plexus brachialis består af fem nerverødder mærket C5, C6, C7, C8 og T1, navngivet efter hvirvlerne i nakken, hvor de forlader rygmarven. Disse fem rødder snoer sig sammen og forgrener sig for at danne det komplekse netværk, der i sidste ende giver anledning til alle nerverne, der styrer armen, hånden og fingrene. Hver nerve har specifikke funktioner, nogle styrer muskelbevægelse, og andre bærer sensorisk information som berøring og temperatur fra hånden tilbage til hjernen.^[1]

Når skade opstår, bestemmer typen og omfanget af nerveskaden, hvilke funktioner der påvirkes. Ved en strækskade bliver nervefibrene trukket, men forbliver intakte. Dette “chokerer” nerven midlertidigt og forstyrrer dens evne til at transmittere signaler korrekt. Fordi selve nervestrukturen ikke er ødelagt, heler disse skader ofte af sig selv, når nerven genvinder sin normale funktion over uger til måneder.^[5]

Mere alvorlige skader involverer faktisk rivning af nervevæv. Når nerven er revet over, men skaden opstår væk fra rygmarven, kaldes det en bristning. Bristede nerver kan ikke hele af sig selv og kræver typisk kirurgisk reparation for at genoprette funktionen. De mest ødelæggende skader er avulsioner, hvor nerveroden fuldstændigt er revet væk fra selve rygmarven. Fordi skaden opstår på rygmarvsniveau, er direkte kirurgisk reparation umulig. I stedet må kirurger bruge nerveoverførselsteknikker, tage fungerende nerver fra andre dele af kroppen og omdirigere dem til at forsyne de påvirkede muskler.^[1]

Patofysiologien forklarer også, hvorfor tidlig intervention betyder noget. Når muskler ikke modtager ordentlige nervesignaler, begynder de at blive svagere og svinde væk gennem en proces kaldet atrofi. Derudover kan led, der ikke bevæges gennem deres fulde bevægelsesområde, udvikle kontrakturer, hvor de bløde væv omkring leddet bliver stramme og stive, hvilket begrænser bevægelsen selv efter, at nervefunktionen vender tilbage. Dette er grunden til, at fysioterapi og bevægelsesøvelser startes tidligt, selv før nerverne har haft tid til at hele, for at opretholde muskel- og ledsundhed, mens helbredelsen skrider frem.^[4][8]

Nerveheling er en langsom proces. Når nerver regenererer efter skade, gør de det med en hastighed på cirka én millimeter om dagen. Det betyder, at helbredelse kan tage måneder eller endda år, afhængigt af hvor langt nerven skal genvokse for at nå de muskler, den styrer. Afstanden fra nakken til hånden forklarer, hvorfor genoprettelse af håndfunktion ofte tager meget længere tid end genoprettelse af skulderfunktion hos børn med skader på plexus brachialis.^[8]