Pancreaticoduodenektomi, almindeligvis kaldet Whipple-operationen, er en stor kirurgisk indgreb, der fjerner dele af fordøjelsessystemet for at behandle kræft og andre alvorlige tilstande, der påvirker bugspytkirtlen og nærliggende organer. Selvom operationen er kompleks og krævende, repræsenterer den den bedste chance for langtidsoverlevelse, når kræft findes i hovedet af bugspytkirtlen.

Forståelse af pancreaticoduodenektomi

Pancreaticoduodenektomi er en kirurgisk procedure, der først blev udført af Walter Kausch i Tyskland og senere forfinet af Allen Whipple i USA, hvilket er grunden til, at den bærer hans navn i dag.^[1] Operationen indebærer fjernelse af flere organer på én gang: hovedet af bugspytkirtlen, den første del af tyndtarmen (kaldet duodenum), galdeblæren og galdekanalen. I nogle tilfælde kan en lille del af maven også blive fjernet.^[2]

Efter fjernelse af disse dele skal kirurgerne omhyggeligt forbinde de resterende organer for at genoprette fordøjelsessystemets evne til at fungere. Den resterende bugspytkirtel, galdekanal og mave tilsluttes igen til tyndtarmen, så fordøjelsesenzymer, galde og maveindhold kan fortsætte med at flyde korrekt under fordøjelsen.^[3] Denne rekonstruktionsfase er en af de mest teknisk udfordrende aspekter af hele proceduren.^[1]

Whipple-proceduren udføres primært for at behandle maligne tumorer – kræftformer, der har dannet sig i bugspytkirtelens hoved, området omkring ampulla (hvor galdekanalen og bugspytkirtelkanalen mødes), eller den nederste del af galdekanalen.^[1] Læger kan dog også anbefale denne operation for visse ikke-kræftrelaterede tilstande. Disse omfatter kronisk pancreatitis (langvarig betændelse i bugspytkirtlen), store symptomgivende cyster eller præcanceøse læsioner som intraduktal papillær mucinøs neoplasma.^[1]

Hvem har brug for denne operation

Whipple-proceduren blev udviklet specifikt til at fjerne bugspytkirtelkræft og andre kræfttumorer placeret nær hovedet af bugspytkirtlen.^[6] De typer af kræft, der oftest behandles med denne operation, omfatter pancreas adenocarcinom (den mest almindelige type bugspytkirtelkræft), neuroendokrine tumorer i bugspytkirtlen, intraduktal papillær mucinøs neoplasma, duodenalkræft, ampullær kræft og galdevejskræft.^[6]

Kirurgi giver den bedste chance for langtidskontrol af bugspytkirtelkræft. Whipple-proceduren kan forsøges, hvis tumoren er placeret i hovedet af bugspytkirtlen, ikke har spredt sig til andre dele af kroppen og kan fjernes sikkert uden at forårsage skade på vigtige blodkar.^[3] Selvom cirka 20 procent af patienter med bugspytkirtelkræft initialt kan være egnede til operation, viser data, at op til halvdelen af disse patienter fejlagtigt får at vide, at de ikke er egnede. Dette er grunden til, at det er så vigtigt at få en second opinion fra en erfaren bugspytkirtelkirurg.^[3]

At bestemme egnethed til operation er ikke altid ligetil. Selv sofistikerede billeddannelsestest som CT-scanninger eller MR-scanninger giver måske ikke perfekt information om tumorens udstrækning. I nogle tilfælde, på trods af grundig testning før operationen, kan kirurgen opdage under selve operationen, at kræften har spredt sig eller ikke kan fjernes sikkert. Når dette sker, kan den planlagte operation ikke gennemføres.^[3]

Proceduren er ikke passende for alle. Patienter, der har kræft i andre dele af bugspytkirtlen (kroppen eller halen snarere end hovedet), hvis kræft har spredt sig ud over det oprindelige sted, som har tumorer, der invaderer vigtige blodkar, eller som ikke er i god fysisk form til en større operation, er måske ikke kandidater.^[6] I disse situationer kan andre behandlinger såsom kemoterapi eller strålebehandling anbefales i stedet.

Typer af Whipple-procedurer

Der findes forskellige versioner af Whipple-proceduren, og kirurger vælger tilgangen baseret på sygdommens placering og omfang. Standard Whipple-operationen involverer fjernelse af hovedet af bugspytkirtlen, galdeblæren, en del af duodenum, pylorus (nederste del af maven) og lymfeknuder nær bugspytkirtelens hoved.^[5] Efter fjernelsen forbinder kirurgen den resterende bugspytkirtel og fordøjelsesorganer, så bugspytkirtelens fordøjelsesenzymer, galde og maveindhold kan flyde ind i tyndtarmen under fordøjelsen.^[5]

En modificeret version kaldet pylorus-sparende Whipple efterlader maven intakt.^[6] Denne mulighed kan være tilgængelig, hvis tilstanden ikke ser ud til at involvere maven. Fordi den bevarer pylorus, er denne modificerede procedure mindre tilbøjelig til at påvirke mavefunktionen bagefter, og kirurger vælger denne mulighed, når det er muligt.^[6]

Nylige fremskridt inden for kirurgiske teknikker omfatter nu minimalt invasive tilgange ved brug af laparoskopi, med eller uden robotassistance.^[1] I den traditionelle åbne metode laver kirurger et stort snit ned gennem midten af patientens mave. Den minimalt invasive robot-assisterede metode involverer flere små snit, hvilket kan resultere i et kortere hospitalsophold og reduceret smerte og ardannelse.^[12] Uanset om det er åben eller robotisk kirurgi, kræver Whipple-proceduren et højt niveau af kirurgisk træning og fremragende tekniske færdigheder.^[12]

Før operationen

Før planlægning af en Whipple-procedure skal sundhedsteamet sikre sig, at kræften er operabel. Nogle gange kan billeddannelsestest som CT-scanninger eller MR-scanninger fastslå dette. I andre tilfælde kan læger have brug for at udføre en stadieinddeling laparoskopi – en mindre procedure, hvor de indsætter et lille kamera i maven for at undersøge organerne mere nøje.^[6]

Sundhedspersonalet kan anbefale, at patienter får andre kræftbehandlinger, såsom kemoterapi eller strålebehandling, før operationen. I andre tilfælde kan de anbefale disse behandlinger efter operationen (kaldet adjuvant terapi).^[6] Beslutningen om at bruge kemoterapi eller stråling før operationen har været genstand for diskussion blandt læger. Nogle mener, at bugspytkirtelkræft er en systemisk sygdom, der bør behandles i hele kroppen fra starten, og at patienter vil tåle disse behandlinger bedre før operationen end efter.^[14]

Forberedelse af kroppen til operation er afgørende. Patienter, der ryger, bør holde op, da rygning øger risikoen for alvorlige komplikationer såsom hjerte- og vejrtrækningsproblemer under og efter operationen. Stort alkoholforbrug kan også øge komplikationer, herunder overdreven blødning og længere genoprettelsestider.^[18] Regelmæssig fysisk aktivitet før operationen hjælper med at arbejde med hjertet og lungerne, hvilket kan fremskynde genopretningen bagefter.^[18]

Ernæring spiller en kritisk rolle i forberedelsen. Protein er især vigtigt, da det fungerer som byggesten, der hjælper med at reparere og genoprette efter operationen.^[18] Nogle patienter kan blive rådet til at tage på i vægt før operationen, fordi vægttab efter proceduren er almindeligt og forventet.^[18] Samarbejde med en registreret diætist, der er bekendt med bugspytkirtelkræft, kan hjælpe med at håndtere bivirkninger, sikre passende enzymstøtte og adressere ernæringsmæssige mangler.^[18]

Hvad sker der under proceduren

Whipple-proceduren udføres under generel anæstesi, hvilket betyder, at patienter er fuldstændig sovende og ikke føler nogen smerte. Patienten placeres typisk i en speciel position, og når anæstesien har virkning, begynder det kirurgiske team operationen.^[15] Proceduren kan tage flere timer at gennemføre,afhængigt af sagens kompleksitet og om der opstår komplikationer.

Under operationen fjerner kirurger hovedet af bugspytkirtlen og uncinate proces, duodenum, den første del af tyndtarmen, der vikler sig rundt om bugspytkirtelens hoved, den proksimale jejunum, den distale galdekanal, galdeblæren og omkringliggende lymfeknuder (normalt det første sted, kræft spreder sig til).^[1][6] I nogle tilfælde kan dele af nærliggende blodkar også skulle fjernes, hvis tumoren er vokset ind i dem.^[12]

Efter fjernelse af disse organer begynder den mest udfordrende fase: rekonstruktion. Kirurgen skal forbinde den resterende bugspytkirtel, galdekanal og tyndtarm for at genoprette funktionen i fordøjelseskanalen.^[12] Denne rekonstruktion involverer skabelse af tre separate forbindelser (kaldet anastomoser), hvilket kræver præcision og færdighed. De resterende organer forbindes omhyggeligt for at tillade mad at bevæge sig gennem fordøjelsessystemet efter operationen.^[2]

Mange patienter gennemgår regelmæssige glukosekontroller og insulinjusteringer gennem hele proceduren, da blodsukkerkontrol kan blive påvirket. Nogle patienter modtager epidural anæstesi til smertebehandling under og efter operationen, og andre kan modtage yderligere medicin til at kontrollere smerte og reducere betændelse.^[5]

Genopretning og hospitalsophold

De fleste mennesker bliver på hospitalet i cirka fem til syv dage efter en Whipple-procedure, selvom dette kan være længere afhængigt af individuelle omstændigheder.^[23] Patienter kan tilbringe den første nat efter operationen på en tæt overvåget enhed, såsom intensivafdelingen (ICU), hvor sundhedsteams kan overvåge dem mere nøje. Efter at have forladt denne enhed flytter patienter til en generel kirurgisk plejeenhed.^[23]

Efter operationen vil patienter have et snit på maven over maveområdet. Dette snit lukkes typisk med hæfteklammer, som dækkes med gazeforbinding de første to dage. Forbindingen fjernes derefter for at lade snittet heles i den åbne luft. Hæfteklammer fjernes normalt 10 til 14 dage efter operationen, enten før patienten forlader hospitalet eller af familielægen efter hjemkomsten.^[23]

Flere rør og dræn placeres under operationen for at hjælpe med genopretningen. Et urinkateter indsættes for at dræne blæren og fjernes typisk en til to dage efter operationen. Specielle drænrør nær snittet hjælper med at dræne ekstra væske, der kan opbygges efter operationen. Disse dræn fjernes, når dræningen aftager, enten mens man stadig er på hospitalet eller derhjemme med hjælp fra en hjemmesygeplejerske.^[23] Nogle patienter kan have et rør i maven, der dræner maveindhold, mens den genopretter sig, hvilket normalt fjernes et par dage efter operationen.^[23]

Patienter får blodfortyndende medicin gennem injektioner for at sænke risikoen for blodpropper. Disse injektioner fortsætter i fire uger efter, at man forlader hospitalet, og sygeplejersker lærer patienterne, hvordan de selv giver disse injektioner derhjemme.^[23]

Det er normalt at opleve dyb træthed efter operationen, herunder vanskeligheder med koncentration og at holde fokus på opgaver. Læger anbefaler, at patienter planlægger at tage lure hver dag for at sikre, at kroppen får den hvile, den har brug for, for at allokere energi til genopretning.^[18] Gang opfordres så hurtigt som muligt efter operationen for at forhindre komplikationer og fremskynde genopretningen.^[18]

Ændringer i fordøjelse og spisning

Whipple-proceduren genopretter i det væsentlige fordøjelseskanalen, og det tager tid og omhyggelig introduktion af fødevarer for at hjælpe kroppen med at tilpasse sig en ny normal.^[18] Fordi en del af bugspytkirtlen fjernes under operationen, kan den resterende del måske ikke producere nok enzymer til at hjælpe ordentligt med fordøjelsen af mad. Når ufordøjet fedt forbliver i afføringen, forårsager det diarré og dårlig ernæring. Patienter kan også opleve oppustethed, overdreven gas og mavekramper.^[16]

Vægttab er almindeligt efter proceduren, da fordøjelsesorganerne fungerer anderledes. Dette kan være særligt bekymrende for patienter, der allerede er undervægtige eller underernærede før operationen.^[18] Målet for disse patienter er at eliminere eller reducere diarré, genoprette tilstrækkelig ernæring, forhindre yderligere vægttab og håndtere oppustethed, kramper og gas.^[16]

I begyndelsen sættes patienter på en begrænset diæt med hensyn til fedt og fiber. I de første par uger kan de følge en “første fødevarer” diæt – alle hvide fødevarer som brød, kartofler og hvid pasta, som er lavt i fiber, fedt og sukker. Fødevarer genindføres gradvist baseret på tolerance.^[18] Mange patienter oplever lav appetit, ændret smag og føler sig mætte efter kun at have spist små mængder mad. Sjældent kan patienter være nødt til at vente et år eller mere, før de vender tilbage til en mere typisk diæt.^[18]

Langsigtede kostvejledninger omfatter fortsat at undgå eller begrænse stegt, fedtet og mad med højt fedtindhold eller spise dem i mindre mængder. Patienter bør indtage sunde fedtstoffer fra kilder såsom olivenolie, rapsolie, jordnøddeolie, nødder, frø og avocado, som de kan tolerere. Det anbefales at sigte efter mindst 2,5 kopper frugt og grøntsager om dagen. At spise seks til otte små måltider og snacks dagligt hjælper med at forhindre at føle sig alt for fuld, da små måltider er nemmere at fordøje.^[16]

Mange patienter har brug for at tage pancreasenzymerstatningsterapi (PERT) – medicin, der indeholder fordøjelsesenzymer til at hjælpe med at nedbryde mad. Disse enzympiller tages med alle måltider og snacks for at hjælpe fordøjelsen.^[16] Patienter, der har fået foretaget en Whipple-operation, er mere tilbøjelige end dem, der har fået foretaget andre typer af bugspytkirteloperationer, til at have utilstrækkelig enzymproduktion.^[16]

Potentielle komplikationer

Whipple-proceduren er en kompleks operation, der medfører betydelige risici. Almindelige komplikationer omfatter bugspytkirtel-lækage, forsinket gastrisk tømning (når maven tager længere tid end normalt om at tømme sit indhold) og postoperative infektioner.^[1] Lungekomplikationer – problemer med vejrtrækning og lungefunktion – forekommer hos omkring 25 procent af patienterne efter bugspytkirtelresektioner.^[5]

Mange patienter oplever tarmændringer efter operationen, herunder diarré, forstoppelse og overdreven gas. Disse symptomer kan normalt håndteres med medicin eller pancreasenzymerstatningsterapi.^[18] Almindelige problemer rapporteret af patienter efter proceduren omfatter vægttab, mavesmerter, træthed, ildelugtende afføring og diabetes.^[22]

Blodsukkerkontrol kan blive vanskelig, da en del af bugspytkirtlen fjernes. Der er en risiko for at udvikle diabetes efter Whipple-operation, og patienter, der har prædiabetes før operationen, har en øget sandsynlighed for at udvikle fuld diabetes bagefter.^[18] Mere end 80 procent af mennesker, der gennemgår bugspytkirteloperation, har enten diabetes eller nedsat glukosetolerance.^[5]

Bugspytkirtelkræft i sig selv øger risikoen for blodpropper i benene eller lungerne (dyb venetrombose eller lungeemboli), som er alvorlige komplikationer. Dette er grunden til, at blodfortyndende medicin gives efter operationen.^[5] Succesfulde resultater afhænger af omhyggelig kirurgisk teknik, omhyggelig patientudvælgelse og omfattende postoperativ pleje.^[1]

Langsigtet livskvalitet

En af de største undersøgelser, der vurderer livskvalitet efter pancreaticoduodenektomi, spurgte 192 patienter, der havde gennemgået operationen. Samlede livskvalitetsscorer i de fysiske, psykologiske og sociale domæner var henholdsvis 78 procent, 79 procent og 81 procent – sammenlignelige med patienter, der havde gennemgået laparoskopisk galdeblærefjernelse, og med raske individer, der ikke havde haft operation.^[22]

Patienter, der gennemgik operation for kronisk pancreatitis og bugspytkirtelkræft, havde dog signifikant lavere livskvalitetsscorer i de fysiske og psykologiske domæner sammenlignet med andre patienter.^[22] Dette tyder på, at selvom mange patienter genopretter sig godt, kan den underliggende sygdom og dens behandling have varige virkninger på velbefindendet.

Bugspytkirtelkræft øger risikoen for depression, ikke kun på grund af sygdommens alvor, men også på grund af biokemiske ændringer i kroppen. Hver kræftpatient bør overveje at søge følelsesmæssig støtte fra en psykiater eller psykolog.^[18] Koordinering af følelsesmæssig støtte før, under og efter operationen kan hjælpe patienter med at håndtere de fysiske og mentale udfordringer ved genopretning.

På trods af udfordringerne redder Whipple-proceduren ofte liv. Selv efter bugspytkirtelresektion er femårsoverlevelsesraten cirka 15 til 20 procent sammenlignet med kun 5 procent uden operation.^[5] For patienter med operable tumorer tilbyder operationen det bedste håb om langsigtet kontrol af sygdommen.

Kirurgens erfarings betydning

Bugspytkirteloperation er meget kompliceret, og hvor en patient behandles først, betyder meget. Data viser konsekvent, at kirurger med stort volumen på hospitaler med stort volumen har højere succesrater og færre komplikationer.^[3] American Cancer Society anbefaler, at patienter får foretaget Whipple-operationen på et hospital, der udfører mindst 15 til 20 af disse operationer om året. Nogle erfarne kirurgiske centre udfører op til fem gange så mange procedurer årligt.^[12]

Mere end 80 procent af bugspytkirtelkræft diagnosticeres hos patienter over 65 år med andre medicinske tilstande.^[5] Disse patienter har brug for omhyggelig evaluering før operationen for at sikre, at de kan tolerere operationen og genopretningen. Vigtige spørgsmål at stille kirurger omfatter: Hvor mange bugspytkirteloperationer har du udført? Hvor mange i det forgangne år? Hvor mange udføres på dit hospital hvert år? Hvad er de mulige komplikationer? Hvor længe skal jeg forvente at være på hospitalet og genoprette mig? Ville du være i stand til at anbefale en anden erfaren kirurg til en second opinion?^[3]

Proceduren understreger vigtigheden af teamwork blandt kirurger, anæstesilæger, sygeplejersker, ernæringseksperter og andre sundhedsprofessionelle i optimering af patientresultater.^[1] Beslutninger om, hvorvidt man skal fortsætte med operationen, bør involvere input fra et team af specialister på et center med stort volumen.^[14]