Planocellulært lungecarcinom stadium III er en kompleks sygdom, hvor kræften har spredt sig ud over lungen, men stadig er begrænset til brystområdet. Behandlingen omfatter en kombination af terapier designet til at kontrollere sygdomsprogression, håndtere symptomer og forbedre livskvaliteten, med nye tilgange der opstår fra klinisk forskning.

Hvad er målet med behandling af planocellulært lungecarcinom stadium III?

Når nogen får en diagnose med planocellulært lungecarcinom stadium III, involverer vejen fremad omhyggelig planlægning og en kombination af behandlinger. Stadium III er det, læger kalder lokalt fremskreden sygdom, hvilket betyder, at kræften er vokset ud over sit udgangspunkt i lungen, men endnu ikke har spredt sig til fjerne organer som leveren eller hjernen. Dette stadium repræsenterer omkring en tredjedel af alle lungekræftdiagnoser, og behandlingstilgangeafhænger i høj grad af den nøjagtige placering af tumorer, hvilke lymfeknuder der er involveret, og patientens overordnede helbred.^[1]

Det primære mål med at behandle planocellulært lungecarcinom i stadium III er at kontrollere sygdommen så meget som muligt, forlænge overlevelsen og opretholde den bedst mulige livskvalitet. Fordi dette stadium befinder sig mellem tidlig og fremskreden kræft, tager læger ofte hvad de kalder en “maksimalistisk holdning” – de bruger alle tilgængelige værktøjer til at bekæmpe sygdommen. Dette kan omfatte kirurgi, strålebehandling, kemoterapi og i stigende grad nyere terapier som immunterapi.^[4]

I modsætning til stadium IV kræft, hvor sygdommen har spredt sig i hele kroppen, anses stadium III kræft stadig for potentielt helbredelig med kurativ intention hos nogle patienter. Tilgangen er dog sjældent enkel. Behandlingsbeslutninger skal træffes af et team af specialister, der arbejder sammen, herunder lungekræftkirurger, medicinske onkologer der ordinerer kemoterapi og immunterapi, samt stråleonkologer. Den nøjagtige rækkefølge af behandlinger – hvad der kommer først, hvad der følger – kan variere betydeligt fra patient til patient.^[4]

Planocellulært carcinom i stadium III adskiller sig fra andre typer lungekræft på vigtige måder. Planocellulært carcinom starter typisk i midten af lungerne, i de store luftveje, snarere end i de ydre kanter. Det er stærkt forbundet med rygning – mere end nogen anden type ikke-småcellet lungekræft. Cirka 80% af tilfældene hos mænd og 90% hos kvinder er forbundet med tobaksbrug. Andre risikofaktorer omfatter eksponering for asbest, radon og passiv rygning.^[7]

Standardbehandlinger

Fundamentet i behandlingen af planocellulært lungecarcinom stadium III hviler på tre hovedsøjler: kemoterapi, strålebehandling og kirurgi. Hvordan disse kombineres afhænger af, om kræften anses for at være “resektabel” – hvilket betyder, at kirurger mener, de kan fjerne den sikkert og fuldstændigt.

Kombineret kemoterapi og strålebehandling (kemoradiation)

For mange patienter med stadium III-sygdom begynder behandlingen med kemoradiation, hvilket betyder at modtage kemoterapi og strålebehandling på samme tid. Denne kombination er ofte det første skridt, især for patienter hvis tumorer ikke umiddelbart er egnet til kirurgi, eller for dem hvis overordnede helbred gør kirurgi for risikabelt. Kemoterapilægemidlerne forstærker effekten af strålingen og gør behandlingen mere effektiv end nogen af terapierne alene.^[11]

Den mest almindeligt anvendte kemoterapikombination under kemoradiation omfatter cisplatin parret med etoposid. Cisplatin er et platin-baseret lægemiddel, der beskadiger DNA’et inde i kræftceller og forhindrer dem i at dele sig. Etoposid virker ved at blokere et enzym, som kræftceller har brug for for at replikere. Andre kemoterapikombinationer, der anvendes til planocellulært carcinom i stadium III, omfatter cisplatin med vinorelbin, carboplatin med paclitaxel og cisplatin med gemcitabin. Carboplatin er et alternativ til cisplatin, der giver færre bivirkninger, selvom det kan være lidt mindre potent.^[11]

Strålebehandling for lungekræft bruger højenergisstråler til at dræbe kræftceller. Behandlingen planlægges omhyggeligt ved hjælp af CT-scanninger for at målrette tumoren og involverede lymfeknuder, mens der spares så meget sundt lungevæv som muligt. Patienter modtager typisk strålebehandling fem dage om ugen i flere uger. I løbet af denne tid fortsætter de med at tage kemoterapilægemidler i henhold til en tidsplan bestemt af deres onkolog.^[10]

Bivirkningerne af kemoradiation kan være betydelige, men er normalt håndterbare. Almindelige problemer omfatter træthed, som til tider kan være overvældende; synkebesvær hvis strålingen påvirker spiserøret; irritation og betændelse i lungevævet, kaldet pneumonitis; og reduceret antal blodlegemer, hvilket øger risikoen for infektion og blødning. Kvalme, appetitløshed og hårtab kan forekomme fra kemoterapien. De fleste bivirkninger forbedres gradvist efter behandlingens afslutning, selvom nogle, som f.eks. ardannelse i lungerne, kan fortsætte.^[10]

Kirurgi ved stadium III-sygdom

Kirurgi overvejes oftest for patienter med stadium IIIA-sygdom, især hvis kemoradiation med succes har formindset tumoren. Målet er at fjerne kræften fuldstændigt sammen med berørte lymfeknuder for at reducere chancen for tilbagefald. Flere kirurgiske procedurer kan anvendes afhængigt af tumorens placering og størrelse.^[11]

En lobektomi fjerner hele den lungelap, hvor tumoren befinder sig. Den højre lunge har tre lapper, og den venstre har to; fjernelse af én lap er den mest almindelige kirurgiske tilgang. En bilobektomi fjerner to af de tre lapper fra den højre lunge, når kræften involverer mere end én lap. I nogle tilfælde er en pneumonektomi – fjernelse af en hel lunge – nødvendig, selvom dette er en større operation med længere restitution og flere begrænsninger bagefter.^[11]

En mindre omfattende procedure kaldet en ærme-resektion fjerner en del af bronkien (hovedluftvej), der indeholder tumoren, og genslutter derefter de resterende dele. Dette bevarer mere lungevæv sammenlignet med en lobektomi. For tumorer, der er vokset ind i brystvæggen, knogler eller nærliggende blodkar, kan kirurger udføre en udvidet pulmonal resektion, hvor berørt omgivende væv fjernes for at få klare margener omkring kræften.^[11]

Ikke alle patienter med planocellulært lungecarcinom i stadium III er kandidater til kirurgi. Læger overvejer patientens lungefunktion, hjertehelbredet og den overordnede egnethed til en større operation. De vurderer også, om kræften kan fjernes fuldstændigt med negative margener – hvilket betyder, at der ikke findes kræftceller ved kanten af det fjernede væv. For stadium IIIB- og IIIC-sygdom anbefales kirurgi generelt ikke, fordi kræften har spredt sig for meget i brystet.^[11]

Kemoterapi alene eller efter kirurgi

Kemoterapi kan gives før kirurgi for at formindske tumorer og gøre dem lettere at fjerne. Det kan også gives efter kirurgi for at eliminere eventuelle tilbageværende kræftceller, der er for små til at ses på scanninger. Beslutningen afhænger af, om kemoterapi allerede blev brugt under kemoradiation, hvor godt tumoren reagerede, og patientens evne til at tolerere yderligere behandling.^[11]

Når kemoterapi anvendes alene uden stråling – såsom når en patient ikke kan tolerere strålebehandling – anvendes de samme lægemiddelkombinationer. Behandlingen involverer typisk cyklusser, der varer tre til fire uger, gentaget i fire til seks cyklusser. Patienter modtager intravenøse infusioner i ambulante omgivelser, hvilket giver dem mulighed for at vende hjem samme dag. Blodprøver udføres regelmæssigt for at overvåge bivirkninger som lave blodtal.^[11]

Behandling der testes i kliniske forsøg

Landskabet for behandling af lungekræft i stadium III er blevet transformeret i de senere år ved introduktionen af immunterapi og målrettede terapier. Disse nyere tilgange studeres intensivt i kliniske forsøg, og nogle er allerede blevet en del af standardbehandlingen i visse situationer.

Immunterapi ved stadium III-sygdom

Immunterapilægemidler virker ved at hjælpe immunsystemet med at genkende og angribe kræftceller. I modsætning til kemoterapi, der direkte dræber delende celler, fjerner immunterapi i bund og grund de bremser, som kræft bruger til at skjule sig for immundetektering. De mest anvendte immunterapilægemidler kaldes immun-checkpoint-hæmmere, og de har vist bemærkelsesværdige resultater i kliniske forsøg for stadium III-lungekræft.^[14]

Et af de store gennembrud kom fra undersøgelser, der viste, at immunterapi givet efter kemoradiation betydeligt forbedrer overlevelsen. Lægemidlet durvalumab (mærkenavn Imfinzi) blev testet i et fase III-forsøg og fundet at hjælpe patienter med at leve længere uden at deres kræft udviklede sig. Durvalumab målretter et protein kaldet PD-L1 på kræftceller og forhindrer det i at binde sig til PD-1-receptoren på immunceller. Dette gør det muligt for immunceller at angribe tumoren mere effektivt.^[14]

Baseret på disse forsøgsresultater gives durvalumab nu almindeligvis som vedligeholdelsesterapi, efter at patienter har gennemført kemoradiation for planocellulært carcinom i stadium III. Behandlingen fortsætter typisk i op til et år med infusioner givet hver anden til fjerde uge. Almindelige bivirkninger omfatter træthed, hoste og immunrelaterede problemer såsom betændelse i lungerne, leveren eller skjoldbruskkirtlen. Disse bivirkninger opstår, fordi det aktiverede immunsystem nogle gange kan angribe normalt væv.^[14]

Kliniske forsøg udforsker også immunterapi i andre sammenhænge. Nogle undersøgelser tester, om immunterapi givet før kirurgi (kaldet neoadjuvant terapi) kan formindske tumorer mere effektivt end kemoterapi alene, hvilket gør dem lettere at fjerne og reducerer risikoen for tilbagefald. Tidlige resultater har været lovende og viser, at tumorer ofte skrumper dramatisk, når immunterapi tilføjes til kemoterapi før kirurgi.^[14]

Målrettede terapier

Målrettede terapier er lægemidler designet til at angribe specifikke genetiske mutationer eller proteiner, som kræftceller er afhængige af for vækst. I modsætning til kemoterapi, der påvirker alle hurtigt delende celler, er målrettede terapier mere præcise og forårsager ofte færre bivirkninger. Disse behandlinger virker dog kun hos patienter, hvis tumorer har specifikke genetiske ændringer.^[11]

For planocellulært lungecarcinom er målrettede terapimuligheder mere begrænsede end for adenocarcinom i lungen, som ofte har genetiske mutationer, der kan målrettes. Forskere har imidlertid identificeret nogle mutationer, der forekommer i planocellulært carcinom, og lægemidler testes til at målrette dem. Et fokusområde er mutationer i EGFR-genet, som producerer et protein kaldet epidermal vækstfaktorreceptor. Denne receptor sender signaler, der fortæller kræftceller at vokse og dele sig. Lægemidler som erlotinib og gefitinib blokerer EGFR, og selvom disse primært bruges til adenocarcinom, udforsker forsøg deres rolle i planocellulære carcinomer med EGFR-mutationer.^[11]

Et andet mål, der studeres, er FGFR, eller fibroblast vækstfaktorreceptor. Nogle planocellulære lungecarcinomer har abnormiteter i FGFR-gener. Lægemidler, der hæmmer FGFR, er i kliniske forsøg og tester, om de kan bremse kræftvækst hos patienter med disse genetiske ændringer. Disse forsøg er typisk fase II-studier, hvilket betyder, at de fokuserer på at bestemme, om lægemidlet er effektivt, og hvilken dosis der skal bruges.^[11]

Før målrettet terapi kan overvejes, gennemgår patienter molekylær testning (også kaldet biomarkørtest eller genetisk profilering) på deres tumorvæv. Dette involverer analyse af kræftcellerne for at lede efter specifikke mutationer. Testningen udføres på væv opnået under biopsi eller kirurgi. Resultater tager en til to uger og styrer behandlingsbeslutninger. Hvis en målbar mutation findes, kan patienten være berettiget til et klinisk forsøg eller i nogle tilfælde et godkendt målrettet lægemiddel.^[11]

Kombinationstilgange i kliniske forsøg

Mange nuværende kliniske forsøg tester kombinationer af forskellige behandlingstyper for at se, om resultaterne kan forbedres yderligere. For eksempel tester nogle forsøg kombination af immunterapi med kemoterapi før kirurgi og giver derefter yderligere immunterapi bagefter. Rationalet er, at hvis man rammer kræften med flere tilgange på forskellige tidspunkter, kan det være mere effektivt end nogen enkelt strategi.^[14]

Forskere udforsker også, om tilføjelse af målrettet terapi til immunterapi kan forbedre resultaterne. Da disse lægemidler virker gennem forskellige mekanismer – den ene ved at blokere specifikke vækst signaler og den anden ved at aktivere immunsystemet – kan kombinationen af dem give komplementære fordele. Disse studier er i tidligere faser, typisk fase I eller II, hvilket betyder, at de stadig fastslår sikkerhed og foreløbig effektivitet.^[14]

Kliniske forsøg for planocellulært lungecarcinom i stadium III udføres på store kræftcentre i hele Europa, USA og andre regioner. Berettigelse afhænger af faktorer som det nøjagtige stadium af sygdommen, tidligere modtagne behandlinger, genetiske karakteristika af tumoren og patientens overordnede helbred. Patienter, der er interesserede i kliniske forsøg, bør diskutere muligheder med deres onkologiteam, som kan søge databaser med tilgængelige studier og bestemme, om deltagelse kan være passende.^[4]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kemoradiation
  • Kombination af kemoterapi og strålebehandling givet samtidigt, ofte som initial behandling for stadium III-sygdom
  • Bruger almindeligvis cisplatin med etoposid, leveret over flere uger
  • Stråling målrettet mod tumor og berørte lymfeknuder, typisk fem dage om ugen
  • Kan formindske tumorer nok til at gøre kirurgi mulig
• Kemoterapi
  • Lægemidler der dræber hurtigt delende kræftceller i hele kroppen
  • Almindelige kombinationer inkluderer cisplatin med vinorelbin, carboplatin med paclitaxel og cisplatin med gemcitabin
  • Gives før kirurgi for at formindske tumorer, efter kirurgi for at eliminere tilbageværende celler, eller alene hvis kirurgi ikke er mulig
  • Behandlingscyklusser varer typisk tre til fire uger, gentaget fire til seks gange
• Kirurgi
  • Lobektomi fjerner den lungelap, der indeholder tumoren
  • Pneumonektomi fjerner en hel lunge i mere omfattende tilfælde
  • Ærme-resektion fjerner del af bronkien, mens lungevæv bevares
  • Udføres oftest for stadium IIIA-sygdom efter vellykket kemoradiation
  • Anbefales typisk ikke for stadium IIIB- eller IIIC-sygdom
• Immunterapi
  • Lægemidler der hjælper immunsystemet med at genkende og angribe kræftceller
  • Durvalumab gives som vedligeholdelsesterapi efter kemoradiation i op til et år
  • Blokerer PD-L1-protein, hvilket tillader immunceller at angribe tumorer
  • Testes i kliniske forsøg før kirurgi og i kombination med andre behandlinger
• Målrettet terapi
  • Lægemidler der målretter specifikke genetiske mutationer i kræftceller
  • EGFR-hæmmere for tumorer med EGFR-mutationer
  • FGFR-hæmmere testes i forsøg for tumorer med FGFR-abnormiteter
  • Kræver molekylær testning af tumorvæv for at identificere målbare mutationer
  • Mere begrænsede muligheder tilgængelige for planocellulært carcinom sammenlignet med adenocarcinom